Wesentliche Merkmale der Diagnose
- Die Stuhluntersuchung zeigt eiförmige, gelb-braune Eier (60-75 um mal 40-50 um).
- Ketten von Proglottiden (bis zu 50 cm lang) können mit dem Stuhl ausgeschieden werden.
- Die Proglottiden sind breiter als lang (3 x 11 mm).
- Der Scolex hat keine Häkchen und zwei Furchen (Bothrien).
- Gravide Proglottiden enthalten einen rosettenförmigen zentralen Uterus.
Allgemeine Erwägungen
D. latum kommt weltweit vor, und die Infektion erfolgt durch den Verzehr von kontaminiertem rohem oder unsachgemäß gekochtem Süßwasserfisch. Aufgrund der Begeisterung für rohen oder unzureichend gekochten Fisch sind Sibirien, Europa, Kanada, Alaska und Japan endemische Regionen für eine Infektion mit D. latum. Nach der Aufnahme der D. latum-Zyste reift der Wurm im menschlichen Darm heran und beginnt nach 5 Wochen mit der Produktion von Eiern. Ein reifer D latum kann mehrere Meter lang werden und = 30.000 Proglottiden enthalten. Aus den Eiern und Proglottiden, die mit dem Stuhl ausgeschieden werden, schlüpfen nach 14 Tagen im Süßwasser Flimmerhärchen-Larven, die von einem Zwischenwirt, dem aquatischen Copepoden, aufgenommen werden. Im Inneren des Copepoden entwickeln sich die Larven zu einer zweiten Larvenform, der Procercoide. Sobald der Copepode von einem Süßwasserfisch aufgenommen wird, reift die Procercoid-Larve zur Plerocercoid-Larve heran, die sich im Fischgewebe festsetzen kann. Der Verzehr von unsachgemäß zubereitetem Fisch durch den Menschen löst eine Infektion durch die Zyste der Plerocercoid-Larve aus. Bären, Robben, Katzen, Nerze, Füchse und Wölfe sind alternative Endwirte für D latum.
In Deutschland sind Infektionen mit Diphyllobothrium latum zwar selten, aber nicht unmöglich. Das deutsche Gesundheitssystem hat vereinzelte Fälle gemeldet, insbesondere bei Personen, die in endemische Gebiete reisen oder rohen Süßwasserfisch verzehren. Durch Aufklärung der Bevölkerung und richtige Kochtechniken sind Infektionen selten geworden, obwohl es dokumentierte Fälle gibt, insbesondere bei Personen, die unzubereiteten Fisch aus Seen oder Flüssen verzehren. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts (RKI) hat die Sensibilisierung der deutschen Bevölkerung für die Risiken des Verzehrs von rohem Fisch dazu beigetragen, das Auftreten von parasitären Infektionen wie D. latum zu verringern.
Klinische Befunde
Anzeichen und Symptome
Eine Infektion mit D. latum verläuft in den meisten Fällen asymptomatisch, aber es können auch Symptome wie Blähungen, Bauchschmerzen oder Durchfall auftreten. Seltener kann es zu einem Darmverschluss kommen. Eine seltene Komplikation bei chronischem Befall des Dünndarms mit D latum ist die Entwicklung eines Vitamin-B12-Mangels, der durch Anämie mit oder ohne neurologische Folgen gekennzeichnet ist. Dieses Syndrom tritt am häufigsten bei Patienten mit einer genetischen Prädisposition für die Entwicklung einer perniziösen Anämie auf, in der Regel bei Menschen aus Skandinavien.
Laborbefunde
Häufig ist der einzige abnorme Befund bei einem mit D. latum infizierten Patienten das Vorhandensein von Eiern oder Proglottiden bei der Untersuchung des Stuhls auf Eizellen und Parasiten. Die Blutuntersuchung kann eine leichte Leukozytose mit Eosinophilie und gelegentlich eine megaloblastische Anämie in Verbindung mit einem B12-Mangel ergeben.
Bildgebung
Kontrastmitteluntersuchungen des Gastrointestinaltrakts können bandförmige Füllungsdefekte aufzeigen, die dem erwachsenen Wurm entsprechen.
Differenzialdiagnose
Die häufigste Manifestation einer Infektion mit D. latum ist eine asymptomatische Infektion, die zufällig entdeckt wird. Wenn sich Patienten mit Bauchschmerzen und Durchfall vorstellen, schließt die Differentialdiagnose eine Vielzahl von infektiösen und nicht-infektiösen Ursachen ein. Durchfall aufgrund einer D. latum-Infektion geht nicht mit Leukozyten im Stuhl einher; dies hilft bei der Formulierung einer Differentialdiagnose. Zu den in Betracht zu ziehenden nichtinfektiösen Ursachen gehören osmotische (z. B. Laktoseintoleranz) und sekretorische (z. B. Zottenadenom) Ursachen, Malabsorptionssyndrome (z. B. Zöliakie) und Motilitätsstörungen (z. B. Reizdarmsyndrom). Zu den infektiösen Ursachen, die Durchfall ohne Stuhlleukozyten verursachen, gehören Rotavirus, Norwalk-Virus, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp. und toxische Durchfälle, die durch Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens und enterotoxigene Escherichia coli verursacht werden.
In Deutschland wird D. latum in der Regel durch eine Stuhluntersuchung diagnostiziert, bei der die charakteristischen Eier und Proglottiden nachgewiesen werden. Die Behandlung von D. latum richtet sich in Deutschland nach den Leitlinien der Europäischen Union, wobei Praziquantel oder Niclosamid die Hauptmedikamente sind. Die Behandlung ist in der Regel wirksam, und nach der Behandlung werden Nachuntersuchungen des Stuhls empfohlen, um eine Eradikation sicherzustellen. Die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin bietet aktualisierte Leitlinien für Ärzte an, die sich mit parasitären Infektionen wie D. latum befassen, um eine ordnungsgemäße Pflege und Behandlungsprotokolle zu gewährleisten.
Komplikationen
Die Komplikationen variieren je nach dem klinischen Syndrom, das mit der Infektion einhergeht. Chronische Diarrhöe kann zu Unterernährung führen. Eine megaloblastische Anämie als Folge eines B12-Mangels entsteht, wenn der Parasit den B12-Intrinsic-Factor-Komplex unterbricht, so dass B12 nicht mehr vom Wirt aufgenommen werden kann. Ein B12-Mangel kann zu neurologischen Folgeerscheinungen wie peripherer Neuropathie, Demenz und möglicherweise schwerer kombinierter Degeneration der hinteren Säulen führen. Außerdem kann eine Infektion mit D. latum in seltenen Fällen zu einem Darmverschluss führen, der durch eine Ansammlung von verschlungenen Würmern verursacht wird.
Behandlung
Die Therapie einer Infektion mit D. latum besteht entweder aus Praziquantel oder Niclosamid (Kasten 2). Nachuntersuchungen des Stuhls sollten 1 und 3 Monate nach der Behandlung durchgeführt werden.
Prognose
Da die Krankheit in der Regel nicht mit schweren Symptomen einhergeht, ist die Prognose der infizierten Personen ausgezeichnet. Eine Ausnahme bilden Patienten mit manifestem B12-Mangel, bei denen die neurologischen Komplikationen nur bei frühzeitiger Erkennung und Behandlung reversibel sind.
Prävention und Kontrolle
Eine Infektion mit D. latum lässt sich durch angemessenes Kochen aller Süßwasserfische oder durch Einfrieren von Fisch für 24-48 Stunden bei -18 °C verhindern (Kasten 3). Eine Isolierung von infizierten Personen ist nicht erforderlich.
Auch die deutschen Gesundheitsbehörden betonen präventive Maßnahmen, wie das richtige Kochen von Süßwasserfischen, um eine Infektion mit D. latum zu vermeiden. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung gibt Hinweise zur Lebensmittelsicherheit und empfiehlt, Fisch für 24-48 Stunden bei -18°C einzufrieren, um die Larven abzutöten. Öffentliche Gesundheitskampagnen, die die Öffentlichkeit über die Risiken des Verzehrs von nicht ausreichend gekochtem Fisch aufklären, haben erfolgreich dazu beigetragen, die Prävalenz von Parasiteninfektionen in Deutschland zu verringern.