Grundlagen der Diagnostik
- Darmnematoden: Nachweis von charakteristischen Eiern oder Parasiten im Stuhl.
- Blutstromnematoden (Filariose): Die klinische Diagnose kann gestellt werden; ein frischer Blutausstrich kann zur Bestätigung dienen.
- Gewebenematoden: Die klinische Diagnose kann gestellt werden; ein Hautausschnitt oder eine andere Gewebeuntersuchung kann den Organismus nachweisen.
Allgemeine Erwägungen
In Deutschland sind Darmnematodeninfektionen, z. B. durch Ascaris lumbricoides, aufgrund des hohen Hygienestandards relativ selten. Bei Einwanderern aus Gebieten, in denen diese Parasiten häufiger vorkommen, können jedoch Infektionen auftreten. Auch das Bewusstsein für zoonotische Infektionen wie die Toxocariasis, die durch den zunehmenden Besitz von Haustieren in städtischen Gebieten verursacht werden kann, hat zugenommen.
Nematoden (Spulwürmer) sind nicht segmentierte, spitz zulaufende, beidseitig symmetrische, zylindrische Organismen, die einen vollständigen Verdauungstrakt haben und sich sexuell fortpflanzen. Obwohl mehr als 500 000 Arten von Nematoden beschrieben wurden, sind nur wenige von ihnen häufig als Parasiten beim Menschen anzutreffen. Die meisten Nematoden haben komplexe Lebenszyklen, die manchmal mehrere Larvenformen und Zwischenwirte oder freilebende Stadien umfassen. Die pathogenen Nematoden können in primär intestinale oder extraintestinale Gewebeparasiten eingeteilt werden (Kasten 1).
ANDERE GEWEBEINFEKTIONEN MIT NEMATODEN
TRICHINOSIS
Trichinella-Arten sind unter den gewebebewohnenden Fadenwürmern insofern einzigartig, als es kein arthropodisches Zwischenstadium als Vektor gibt. Trichinella-Nematoden parasitieren Fleischfresser. Die erwachsenen Würmer parasitieren im Dünndarm; infektiöse Larven werden freigesetzt und wandern aus dem Darm in das Muskelgewebe des Wirts, wo die Larven enzystieren und mehrere Jahre lang lebensfähig und infektiös bleiben. Wenn das Gewebe des Wirts gefressen wird, werden die Zystenwände verdaut, und die Larven reifen innerhalb weniger Tage im Darm des neuen Wirts erneut heran, wodurch der Lebenszyklus fortgesetzt wird. Zu den normalen Wirten von Trichinella spp. gehören Schweine, Ratten, Bären, Füchse, Walrosse und andere fleischfressende Säugetiere. Der Mensch ist ein zufälliger Wirt. Das Kochen von Fleisch auf 55 °C Kerntemperatur oder das Einfrieren (-15 °C) für 3 Wochen tötet die Larven von Trichinella spp. ab.
Obwohl die Trichinose in Deutschland selten vorkommt, ist sie in den letzten Jahren zu einem Problem geworden, insbesondere durch die zunehmende Beliebtheit des Verzehrs von Wildbret. Jäger und Verbraucher von Wildschwein- oder Bärenfleisch sollten vorsichtig sein, da diese Tiere Trichinella-Arten beherbergen können. Die Inzidenz der Trichinose in Deutschland ist mit der verbesserten Überwachung von Wildfleisch zurückgegangen, aber die Sensibilisierung bleibt in ländlichen Gebieten wichtig.
Klinische und Laborbefunde
Eine milde Infektion verläuft in der Regel asymptomatisch. Früh (1 Woche) nach der Infektion überwiegen gastrointestinale Symptome wie Durchfall, Übelkeit oder Erbrechen. Nach der zweiten Woche, in der Phase der Muskelinvasion, überwiegen systemische Symptome wie Fieber, Myalgien und Unwohlsein bei den meisten Patienten. Charakteristisch und häufig ist ein periorbitales Ödem mit Bindehautchemose und Ödemen der Augenlider. Die Symptome halten zwischen 4 und 8 Wochen an. Selten kann der klinische Verlauf durch Myokarditis oder Enzephalitis kompliziert werden. Im Labor ist eine manchmal ausgeprägte Eosinophilie nach dem 10. Tag charakteristisch, ebenso wie ein erhöhtes Immunglobulin E. Die Konzentrationen von Kreatinphosphokinase und Milchdehydrogenase im Serum spiegeln die Myositis wider. Die Trichinen-Serologie wird = 3 Wochen nach der Infektion positiv.
Behandlung
Die Behandlung der Trichinose ist nach wie vor umstritten und erfolgt in erster Linie unterstützend. Wenn bekannt ist, dass die Infektion innerhalb von 24 Stunden erfolgt, wurden Albendazol (400 mg zweimal täglich, 60 Tage lang), Mebendazol (200-400 mg dreimal täglich für 3 Tage, dann 400-500 mg dreimal täglich für 10 Tage) oder Thiabendazol (25 mg/kg/Tag für 1 Woche) vorgeschlagen, um eine Infektion zu verhindern. Das Medikament ist bei einer etablierten Infektion oder Muskellarven nicht hilfreich. Der Nutzen einer spezifischen Therapie im Stadium der Muskelinvasion ist nicht eindeutig nachgewiesen.
Prognose
Spontane Genesung ist die Regel, obwohl die vollständige Genesung Wochen bis Monate dauern kann. Todesfälle, typischerweise durch Myokarditis, Enzephalitis oder Pneumonitis, sind selten.
Vorbeugung
Die Inzidenz der Trichinose beim Menschen ist in den Industrieländern dank Maßnahmen zur Verringerung der Trichinenprävalenz bei Schweinen zurückgegangen. Trichinen in Wild (oder Schweinefleisch) können durch gründliches Garen (Innentemperatur > 62 °C) in allen Teilen des Fleisches oder auf > 56 °C für > 15 min, Einfrieren < -15 °C für = 20 d oder Gammabestrahlung abgetötet werden.
TOXOCARIASIS (VISZERALE LARVA MIGRANS)
Toxocariasis oder viszerale Larva migrans ist ein Syndrom, das durch das Eindringen von Larven von Ascaris spp. in menschliches extraintestinales Gewebe verursacht wird, für die der Mensch nicht der übliche Wirt der erwachsenen Würmer ist. Toxocara canis, der häufig bei Hunden vorkommt, ist die am häufigsten vorkommende Spezies; Toxocara catis (Katzen) und Belascaris procyonis (Waschbären) sind ebenfalls betroffen. Welpen können transplazentar oder transmammär infiziert werden. Eine Trächtigkeit bei Hunden reaktiviert latente Infektionen bei der Hündin. Tiere, die erwachsene Ascariden im Darm beherbergen, geben eine große Anzahl von Eiern in die Umwelt ab. Die Eier werden nach 3-4 Wochen infektiös und sind sehr widerstandsfähig gegen raue Umweltbedingungen. Toxocara-Eier können über Monate bis Jahre infektiös bleiben. Die Infektion des Menschen erfolgt durch die Aufnahme von Eiern aus fäkal verunreinigter Erde, wie sie z. B. bei Kindern mit Pica auftreten kann. Eine direkte Übertragung von Haustieren auf den Menschen findet nicht statt, da die Eier im Boden reifen müssen, bevor sie infektiös werden.
Bei Jungtieren schlüpfen die aufgenommenen Eier im Darm, und die Larven wandern durch extraintestinale Gewebe, einschließlich Leber und Lunge. Die Larven lösen Husten aus, werden verschluckt und reifen dann im Dünndarm zu erwachsenen Tieren heran, um den Lebenszyklus zu vollenden, der dem von A. lumbricoides beim Menschen ähnelt. Bei älteren Tieren, Menschen und anderen Wirten wie Mäusen oder Ratten schlüpfen die Larven auch aus den verschluckten Eiern und dringen in extraintestinale Gewebe ein. Die Larven sind jedoch nicht in der Lage, vollständig auszureifen, und können als Larven des “zweiten Stadiums” noch bis zu 6 Monate lang im Gewebe überleben und wandern. Wenn diese Larven des zweiten Stadiums von einem Hund oder einer Katze aufgenommen werden, können die Larven ihren Lebenszyklus abschließen und sich zu erwachsenen Darmwürmern entwickeln. Eosinophile Granulome, die durch Toxocariasis verursacht werden, betreffen am häufigsten die Leber oder die Lunge; es wurde auch über einen Befall von Gehirn, Augen, Muskeln und Haut berichtet.
Obwohl Toxocariasis-Fälle in Deutschland relativ selten sind, besteht aufgrund der Zunahme von Haustieren und deren Möglichkeit, Toxocara-Eier auszuscheiden, weiterhin ein Risiko. Kinder, insbesondere in Haushalten mit Hunden, können einem höheren Risiko ausgesetzt sein, wenn sie in kontaminierter Erde spielen. Kampagnen zur Sensibilisierung des öffentlichen Gesundheitswesens konzentrieren sich darauf, Tierhalter darüber aufzuklären, wie wichtig es ist, ihre Haustiere regelmäßig zu entwurmen, um die Verbreitung von Toxocara-Eiern zu verringern.
Klinische und Laborbefunde
Die viszerale Larva migrans tritt vor allem bei Kindern unter 7 Jahren auf und kann mit Pica einhergehen. Die meisten Fälle scheinen asymptomatisch zu sein. Wenn Symptome vorhanden sind, sind sie variabel und hängen von den betroffenen Organsystemen ab, können aber Fieber, Husten oder Keuchen sowie einen urtikariellen Ausschlag oder Hautknötchen umfassen. Hepatomegalie ist relativ häufig. Splenomegalie, Lymphadenopathie und Anzeichen einer Myokarditis sind weniger häufig.
Eine ausgeprägte Leukozytose, die manchmal 100.000 Leukozyten/ul überschreitet, und eine Hypereosinophilie sind bei viszeraler Larva migrans häufig. Polyklonale Hypergammaglobulinämie und Anti-A- oder Anti-B-Antikörper gegen Iso-Hämagglutinin-Antigene (die mit T. canis-Larvenantigenen kreuzreagieren) können auftreten. Eine eosinophile Pleozytose der Rückenmarksflüssigkeit kann bei einer Beteiligung des zentralen Nervensystems auftreten. Bei einem Drittel der Patienten können Anomalien im Röntgenbild des Brustkorbs festgestellt werden. Die Toxocara-Serologie kann bei der Bestätigung der Diagnose hilfreich sein, aber es sollte bedacht werden, dass in einigen Populationen die Hintergrundprävalenz der Seropositivität bei Patienten ohne klinisch erkennbare viszerale Larva migrans hoch sein kann. Der Nachweis von Larven in Gewebebiopsieproben ist diagnostisch, aber nicht sensitiv. Eine Untersuchung des Stuhls ist in der Regel nicht hilfreich.
Die okuläre viszerale Larva migrans verdient besondere Beachtung. Eine Infektion des Auges mit Toxocara-Larven tritt in der Regel als Einzelbefund bei Patienten ohne bekannte viszerale Larva migrans in der Vorgeschichte und ohne gleichzeitige multifokale, systemische Symptome oder Anzeichen auf. Der okuläre Befund ist typischerweise eine einseitige posteriore oder periphere eosinophile entzündliche Masse. Serologien können negativ sein. Die okuläre Läsion kann fälschlicherweise für ein Retinoblastom gehalten werden.
Behandlung
Eine spezifische Therapie hat sich nicht als wirksam erwiesen. In vielen Fällen sind die Symptome selbstlimitierend und eine unterstützende, symptomatische Behandlung ist alles, was erforderlich ist. Die Behandlung mit einer Reihe von Antihelminthika wurde mit begrenztem Erfolg erprobt. Zu diesen Mitteln gehören Albendazol, Thiabendazol, Mebendazol, Diethylcarbamazin oder Ivermectin. Kortikosteroide können bei einigen Patienten von Nutzen sein, insbesondere subkonjunktivale Anwendungen bei okulärer viszeraler Larva migrans.
Vorbeugung und Prognose
Welpen, Kätzchen, Haushunde und -katzen, insbesondere wenn sie trächtig sind oder säugen, sollten untersucht und bei Bedarf behandelt werden, um eine Übertragung auf den Menschen zu verhindern. Pica sollte verhindert werden. Die meisten Fälle sind selbstbegrenzend, obwohl die Symptome über Monate bis zu mehreren Jahren anhalten können.
DRACUNKULOSE
Die Dracunculiasis oder Perlwurminfektion wird durch eine Infektion mit dem Gewebenematoden Dracunculus medinensis verursacht. Der Parasit ist auf dem indischen Subkontinent, der arabischen Halbinsel und in bestimmten Gebieten West- und Zentralafrikas nördlich des Äquators weit verbreitet. Der Mensch infiziert sich, indem er Wasser trinkt, das winzige Copepoden (Cyclops spp.; “Wasserflöhe”) enthält, die die infektiösen Larven des dritten Stadiums tragen. Die Larven wandern in das subkutane Bindegewebe, in der Regel in den unteren Extremitäten, wo sie sich über eine längere Inkubationszeit, die bis zu einem Jahr dauern kann, zu erwachsenen Würmern entwickeln. Das erwachsene Weibchen kann eine Länge von 60-80 cm erreichen. Wenn die Extremitäten dem Wasser ausgesetzt sind, ragt der Kopf des graviden Weibchens durch eine Ulzeration in der Extremität des Wirts heraus, eine Gebärmutterschleife fällt vor und entlässt eine große Anzahl von Larven des ersten Stadiums ins Wasser. Diese werden von Ruderfußkrebsen aufgenommen, um den Lebenszyklus zu vollenden.
Das aktive Ausrottungsprogramm der Weltgesundheitsorganisation hat das Auftreten der Dracunculiasis weltweit drastisch reduziert. Da kein nichtmenschliches Reservoir bekannt ist, könnte die Krankheit in naher Zukunft ausgerottet werden.
In Deutschland ist die Drakunkulose kein Problem, da das Land über eine gut ausgebaute öffentliche Gesundheitsinfrastruktur und Zugang zu sauberem Wasser verfügt. Die Krankheit ist durch Programme der Weltgesundheitsorganisation weltweit weitgehend ausgerottet worden. Reisende in endemische Regionen können jedoch gefährdet sein, weshalb ihnen geraten wird, kein ungefiltertes Wasser zu trinken.
Klinische Befunde
Eine periphere chronische kutane Ulzeration, aus der der Wurm herausragen kann, ist das Markenzeichen der Dracunculiasis. Eine lokale schmerzhafte, stechende oder brennende Papel kann der erste Hinweis auf eine drohende Ulzeration sein. Generalisierte Symptome wie Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Urtikaria oder Pruritus oder periorbitale Ödeme können mit der Entwicklung einer Ulzeration einhergehen. Geschwüre am Fuß behindern häufig das Gehen und können zu lang anhaltenden Deformierungen und Sekundärinfektionen (einschließlich Knöchel- oder Kniegelenksinfektionen) führen. Auch Tetanus kann die Dracunculiasis komplizieren. Abgestorbene oder absterbende Würmer können zu heftigen Entzündungsreaktionen führen. Die Diagnose wird in endemischen Gebieten anhand der typischen klinischen Befunde gestellt.
Behandlung
Es gibt keine spezifische antihelminthische Therapie zur Abtötung erwachsener Würmer. Die mechanische Entfernung von Würmern wird seit Jahrhunderten praktiziert. Die allgemeine Behandlung konzentriert sich auf die Kontrolle von Komplikationen, einschließlich Bettruhe, Hochlagerung der betroffenen Extremität, Wundpflege und antibakterielle Therapie bei sekundären bakteriellen Wundinfektionen. Metronidazol, 250 mg oral dreimal täglich, Mebendazol, 400-800 mg oral täglich, oder Thiabendazol 25 mg/kg zweimal täglich können hilfreich sein, um die Ausscheidung des Wurms zu fördern, ebenso wie das mehrmalige Eintauchen der betroffenen Gliedmaßen in Wasser täglich.
Vorbeugung
Nicht verunreinigtes Trinkwasser ist der Schlüssel zur Vorbeugung von Dracunculiasis. Das Präventionsprogramm der Weltgesundheitsorganisation konzentriert sich auf die Bereitstellung von sauberem Trinkwasser durch die Verwendung von Rohrbrunnen, Handpumpen oder Zisternen, durch die Behandlung des Trinkwassers mit Temephos (zur Beseitigung der Copepoden) oder durch das Abkochen des Wassers. Das Wasser kann auch gefiltert werden, um Partikel über 100 m zu entfernen.
Vorbeugende Maßnahmen und öffentliche Gesundheitsinitiativen in Deutschland
In Deutschland gibt es strenge öffentliche Gesundheitsprogramme zur Kontrolle der Verbreitung von Parasiteninfektionen. Regelmäßige Screening- und Behandlungsprogramme für Trichinen bei Hausschweinen sowie die Aufklärung der Öffentlichkeit über die Bedeutung von Hygiene und den richtigen Umgang mit Lebensmitteln haben das Auftreten von Parasitenkrankheiten deutlich reduziert. Darüber hinaus werden Heimtierbesitzer dazu angehalten, ihre Tiere regelmäßig auf Parasiten untersuchen zu lassen, und die Öffentlichkeit wird dringend gebeten, gute Handhygiene zu praktizieren und den Kontakt mit kontaminierter Erde zu vermeiden.
BOX 1: Für den Menschen pathogene Nematoden1
| Eingeweide
Gewebebewohnend
Andere Gewebe-Nematoden
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| 1 Das Vorkommen eines bestimmten Nematoden ist stark vom geografischen Standort abhängig. So sind beispielsweise gewebebewohnende Nematoden in den Vereinigten Staaten selten oder gar nicht vorhanden. |
KASTEN 2: Behandlung ausgewählter Darmnematoden-Infektionen
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| Erste Wahl | Zweite Wahl |
| Ascariasis |
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| Enterobiasis |
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| Hakenwurm |
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| Strongyloidiasis |
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| Trichuriasis |
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| 1Ancylostoma, “Alte Welt” Hakenwurm: Necator, “Neue Welt”-Hakenwurm. | ||