Grundlagen der Diagnostik
- Blutegel: Nachweis von Eiern im Kot, Urin oder in einer Rektumbiopsie
- Leberegel: Nachweis von Eiern in den Fäkalien
- Darmegel: Nachweis von erwachsenen Würmern oder Eiern in den Fäkalien
- Lungenegel: Nachweis von Eiern im Sputum oder Kot
Alle Trematodenarten, die beim Menschen parasitieren, sind digenetisch. Auf die geschlechtliche Vermehrung im erwachsenen Egel folgt die ungeschlechtliche Vermehrung im Larvenstadium. Die meisten Arten erwachsener Trematoden haben einen oralen und ventralen Sauger. Die Lebenszyklen der Trematoden, die wichtige Krankheitserreger für den Menschen sind, sind bei allen fünf Hauptarten ähnlich. Die Eier werden mit dem Kot des Wirtes ausgeschieden, schlüpfen in Süßwasser und benötigen einen Primärwirt in Form von Schnecken, bevor es zu einer Infektion beim Menschen kommt. Trematodeninfektionen lassen sich nach dem endgültigen Aufenthaltsort der erwachsenen Egel im Menschen in vier allgemeine Gruppen einteilen: Blutegel, Leberegel, Darmegel und Lungenegel (Tabelle 1).
KLINISCHE SYNDROME
BLUTEGEL-INFEKTION (SCHISTOSOMIASIS)
Allgemeine Überlegungen
Der endgültige Lebensraum für Blutegel ist das venöse System des Darmmesenteriums oder der Harnblase.
DieSchistosomiasis ist in Deutschland nicht endemisch. In Deutschland auftretende Fälle sind in der Regel importiert, das heißt, sie werden bei Personen diagnostiziert , die in endemische Regionen gereist oder aus diesen eingewandert sind. Aufgrund der zunehmenden internationalen Reisetätigkeit sollten deutsche Ärzte bei Patienten mit entsprechenden Symptomen und einer Expositionsgeschichte auf die Möglichkeit einer Schistosomiasis achten.
Epidemiologie
Es wird geschätzt, dass die Bilharziose weltweit bei mehr als 200 Millionen Menschen auftritt und in Asien, Afrika, Südamerika und anderen Teilen der Welt, in denen die Bevölkerung in der Süßwasserlandwirtschaft tätig ist, endemisch ist. Die Gesamtzahl der infizierten Personen in den Vereinigten Staaten wird auf über 500.000 geschätzt, und diese Fälle treten am häufigsten bei Einwanderern aus Südamerika, Asien und der Karibik auf. Die Krankheit kann sich in den Vereinigten Staaten nicht ausbreiten, da die spezifische Schnecke, die als Zwischenwirt dient, in den Vereinigten Staaten noch nicht existiert. Im Gegensatz zu den meisten anderen Trematoden, die für den Menschen pathogen sind, haben erwachsene Schistosomen getrennte Geschlechter. Der weibliche Egel sitzt in einer Furche, die durch die Faltung der Seitenränder des männlichen Egels entsteht.
Jede der fünf für den Menschen pathogenen Blutegelarten hat ein bestimmtes geografisches Verbreitungsgebiet wie folgt: Schistosoma mansoni, Arabische Halbinsel, Afrika, Karibik und Südamerika; Schistosoma haematobium, Naher Osten und Afrika; Schistosoma japonicum, Japan, China und die Philippinen; Schistosoma mekongi, Südostasien; und Schistosoma intercalatum, West- und Zentralafrika. Die spezifische geografische Verbreitung hängt vom Vorhandensein des spezifischen Schnecken-Zwischenwirts ab.
Mikrobiologie und Pathogenese
Der Lebenszyklus der fünf Hauptarten von Blutegeln verläuft wie folgt: die erwachsenen Egel (1 bis 2 cm lang) leben im Venensystem des Mesenteriums oder der Harnblase; aus der sexuellen Vermehrung entstehen die charakteristisch geformten Eier, die mit dem Kot ausgeschieden werden; aus den Eiern schlüpfen im Süßwasser bewegliche Flimmerhärchen (Miracidien), die in den Körper der Schnecke eindringen, die als Zwischenwirt dient (für jede Blutegelart gibt es eine spezifische Schnecke und eine spezifische geografische Verbreitung); in der Schnecke vermehren sich die Miracidien ungeschlechtlich, und 4-6 Wochen später entstehen Hunderte von Zerkarien mit Gabelschwänzen; die Zerkarien dringen in die menschliche Haut ein, verlieren ihre Schwänze und werden zu Schistosomen, die in die Lunge und die Leber wandern, wo sie heranreifen; und etwa 6 Wochen später wandert der ausgewachsene Egel zu seinem endgültigen Lebensraum in den Venensystemen. Die mittlere Lebensdauer der erwachsenen Egel beim Menschen wird auf 5-10 Jahre geschätzt.
Klinische Befunde
Die drei verschiedenen Stadien (Zerkarien, reife Egel und Eier) des Blutegels beim Menschen führen zu drei großen Krankheitssyndromen in chronologischer Reihenfolge: Dermatitis (Schwimmerekzem), Fieber und konstitutionelle Beschwerden (Katayama-Fieber) und schließlich eine chronische fibro-obstruktive Erkrankung (Kasten 88-1).
Anzeichen und Symptome
Die Dermatitis (Schwimmerjucken) ist die akute Form der Bilharziose und ist durch einen juckenden und papulösen Ausschlag gekennzeichnet, der in der Regel innerhalb von 1 bis 3 Tagen nach dem Eindringen der Zerkarien auftritt. Das Schwimmerekzem tritt selten nach einer ersten Exposition auf und ist häufiger bei Personen, die durch eine frühere Exposition sensibilisiert wurden.
Das Katayama-Fieber tritt beim Menschen 4-8 Wochen nach dem Eindringen in die Haut auf und fällt mit der Produktion von Eiern durch die Egel zusammen. Das Katayama-Fieber ist nach einer Infektion mit S. japonicum am schwersten, tritt aber gelegentlich auch bei Patienten auf, die mit S. mansoni und selten mit S. haematobium infiziert sind. Bei den Patienten treten akut Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen und Husten auf. Zu den körperlichen Befunden gehören häufig Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie. Eine Eosinophilie ist häufig. Die Symptome verschwinden in der Regel innerhalb weniger Wochen nach dem Ausbruch, doch kann es in seltenen Fällen zum Tod kommen, meist in Verbindung mit einer S. japonicum-Infektion. Das Katayama-Fieber kann das Ergebnis einer Immunkomplexbildung infolge einer massiven Antigenbelastung durch Egel-Eier sein.
Bei der chronischen fibro-obstruktiven Schistosomiasis kommt es zu Gewebeschäden aufgrund einer chronischen Entzündungsreaktion auf die Ablagerung der Eier. Dies führt zu einer chronischen granulomatösen Erkrankung und schließlich zu einer Fibrose. Leber und Darm sind bei Patienten mit einer Infektion durch S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi oder S. intercalatum die am häufigsten betroffenen Stellen. Die Patienten leiden häufig unter chronischen Bauchschmerzen und Durchfall. In der Leber kann die Fibrose zu portaler Hypertonie, Hepatosplenomegalie, Ösophagusvarizen und Varizenblutungen führen. Die Leberfunktionstests bleiben in der Regel über einen längeren Zeitraum nach der Infektion normal. In chronischen, unbehandelten Fällen kann es zu Leberfunktionsstörungen, Gelbsucht, Aszites und Leberversagen kommen.
Bei Patienten mit einer S. haematobium-Infektion befinden sich die Egel im Blasengeflecht, und in der Blase und den Harnleitern kommt es zu granulomatösen Veränderungen. Hämaturie ist die häufigste Beschwerde. Bei längerer Infektion kann es zu Fibrose, Harnleiterobstruktion und chronischem Nierenversagen kommen. Die Häufigkeit von Blasenkrebs kann bei Patienten mit chronischer S. haematobium-Infektion höher sein.
Eine pulmonale Schistosomiasis kann bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose und portaler Hypertension auftreten. Durch die Entwicklung portosystemischer Shunts können die Eier des Egels die Leber umgehen und in den Lungenkreislauf gelangen. Patienten mit S. haematobium können auch eine pulmonale Schistosomiasis entwickeln; die Eier können über den Plexus vesicularis in die Vena cava inferior und in das pulmonale Venensystem gelangen.
Von den Patienten mit S. japonicum entwickeln ~ 3 % eine Schistosomiasis des zentralen Nervensystems, die sich durch raumfordernde Läsionen äußert, die fokale Anfälle verursachen können. Selten können granulomatöse Läsionen, die aus ektopischen Eiern in den Gefäßen des Rückenmarks entstehen, eine transversale Myelitis verursachen.
Laborbefunde
Zu den häufigsten Laborbefunden bei Patienten mit Bilharziose gehören Eosinophilie, Hämaturie, Anämie und – bei chronischer Infektion im Endstadium – abnorme Leberfunktionstests, erhöhtes Serumkreatinin und Urämie. Die Diagnose wird durch den Nachweis der charakteristischen Schistosomen-Eier in den Fäkalien, im Urin oder in einer rektalen Biopsie-Probe gestellt. Hauttests oder serologische Untersuchungen sind für epidemiologische Studien hilfreich, aber nicht für die Diagnose einer aktiven Infektion.
Differenzialdiagnose
Die hepatische Schistosomiasis kann jedem Prozess ähneln, der chronische Hepatosplenomegalie und portale Hypertension verursacht, einschließlich alkoholischer Zirrhose, Morbus Wilson, chronischer Hepatitis-C-Infektion und vielen anderen Erkrankungen. S. haematobium muss von Blasen- oder Harnleiterkrebs, Refluxkrankheit und anderen Syndromen unterschieden werden, die Hämaturie oder chronisches Nierenversagen verursachen.
In Deutschland wird die Diagnose in der Regel durch den mikroskopischen Nachweis von Parasiteneiern in Stuhl- oder Urinproben gestellt. Serologische Tests sind zwar verfügbar, aber nicht immer zuverlässig. Praziquantel ist die empfohlene Behandlung für Schistosomiasis und in Deutschland erhältlich. Deutsche Ärzte verschreiben dieses Medikament in der Regel nach einer gesicherten Diagnose.
Behandlung
Die Behandlung von Patienten mit Schistosomiasis ist in Kasten 88-2 dargestellt. Praziquantel ist eine sichere und wirksame Therapie für alle fünf Arten von Schistosoma, die den Menschen infizieren. Die Eier können noch einige Zeit nach der Behandlung ausgeschieden werden, so dass mehrere Monate nach der Therapie eine Stuhl- oder Urinuntersuchung durchgeführt werden sollte, um die Eradikation sicherzustellen.
Vorhersage
Die Prognose der Schistosomiasis ist bei Patienten, die behandelt werden, bevor sich eine Leber- oder Nierenerkrankung im Endstadium entwickelt, ausgezeichnet. Bei diesen Patienten hängt die Prognose vom Ausmaß der Endorganerkrankung ab.
Vorbeugung
Das einzige wirksame Mittel zur Vorbeugung besteht darin, den Kontakt mit Süßwasser in Gebieten zu vermeiden, in denen die Bilharziose endemisch ist.
Da die Bilharziose in Deutschland nicht endemisch ist, konzentrieren sich die Präventionsmaßnahmen auf Reisende in endemische Gebiete. Dazu gehört die Vermeidung des Kontakts mit Süßwasserquellen, die bekanntermaßen den Parasiten beherbergen.
LEBEREGELINFEKTIONEN (CLONORCHIASIS, OPISTHORCHIASIS UND FASCIOLIASIS)
Allgemeine Überlegungen
Der letzte gemeinsame Lebensraum der Leberegel sind die Gallengänge. Die Leberegel, die am häufigsten Infektionen beim Menschen verursachen, sind Clonorchis sinensis (Clonorchiasis), Opisthorchis spp. (Opisthorchiasis) und Fasciola hepatica (Fascioliasis).
C sinensis (Chinesischer oder Orientalischer Leberegel) ist ein flacher, länglicher Egel (~ 15 mm ( 3 mm), der die distalen Gallenkapillaren bewohnt. Der Mensch ist ein zufälliger Wirt, und die Infektion ist in China, Hongkong, Korea und Südostasien endemisch. Die mit dem Kot ausgeschiedenen Eier werden dann von dem spezifischen Schnecken-Zwischenwirt aufgenommen. Nach der Aufnahme schlüpfen die Eier zu Miracidien. Die Organismen vermehren sich und produzieren extrem viele Zerkarien, die die Schnecke verlassen und in die Haut von Süßwasserfischen eindringen. Sobald sich die Zerkarien auf der Fischhaut befinden, häuten sie sich zu Metazerkarien, die für den Menschen infektiös sind. Menschen und fischfressende Säugetiere infizieren sich durch den Verzehr von rohem oder nicht ausreichend gekochtem Fisch, der Metazerkarien enthält. Nach dem Verzehr exzystieren die Metazerkarien im Zwölffingerdarm des Menschen und wandern durch die Vaterampulle, wo sie in den Gallengängen zu erwachsenen Egeln heranreifen.
O felineus und andere Arten sind in Südostasien, Osteuropa und Russland endemisch und sind häufige Leberegel von Hunden und Katzen, die auf den Menschen übertragen werden können. Der Lebenszyklus ist dem von C. sinensis ähnlich.
F hepatica ist ein häufiger Leberegel bei Schafen und Rindern und ist in Südamerika, Europa, Afrika, Australien und China endemisch. Der Mensch ist ein zufälliger Wirt. Die Eier werden im Gallensystem abgelagert und mit dem Kot ausgeschieden. In Süßwasser schlüpfen die Eier, und die Miracidien müssen ihren spezifischen Schneckenwirt innerhalb von 8 Stunden erreichen und durchdringen. Die Zerkarien schlüpfen aus den Schnecken und enzystieren auf Wasserpflanzen und manchmal im Boden. Die Pflanzen werden von Menschen, Schafen oder Rindern gefressen. Die Organismen exzystieren im Zwölffingerdarm. Die Larven dringen durch die Darmwand in das Bauchfell ein, durchdringen die Leberkapsel und wandern in die Gallengänge.
Diese Leberegelinfektionen sind in Deutschland nicht endemisch. Fälle, die in Deutschland diagnostiziert werden, treten in der Regel bei Einwanderern oder Reisenden auf.
Klinische Befunde
Die Mehrzahl der Patienten mit C. sinensis- und O. felineus-Infektionen ist asymptomatisch (Kasten 1). Bei schwerer Infektion kann es zu Gallengangsobstruktion und Cholangitis kommen. Die Häufigkeit von Cholangiokarzinomen kann bei Patienten mit chronischer C sinensis-Infektion erhöht sein. Die Diagnose hängt vom Nachweis der charakteristischen Eier im Stuhl ab.
Im Gegensatz zur Clonorchiasis oder Opisthorchiasis sind von F hepatica befallene Patienten in der Regel symptomatisch, und es lassen sich zwei klinische Stadien der Infektion unterscheiden. Im Frühstadium entsprechen die Symptome der hepatischen Wanderung der Larven, und die Patienten leiden unter Fieber, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Hepatomegalie und Eosinophilie. Die akuten Symptome klingen ab, wenn die Larven in die Gallengänge eindringen, und die meisten Patienten werden in diesem späteren Stadium des Befalls symptomlos. Selten können bei starkem Befall Gallenobstruktion, Cholangitis oder biliäre Zirrhose auftreten. Die endgültige Diagnose wird durch den Nachweis der charakteristischen Eier im Kot oder in der Galle gestellt. Ein positiver serologischer Test deutet auf eine Infektion hin. Eine Computertomographie der Leber kann kleine Knötchen und gewundene Gänge zeigen, die von den wandernden Larven gebildet werden.
Differenzialdiagnose
In der akuten Phase einer F. hepatica-Infektion können die Patienten denen mit akuter Cholangitis, Cholezystitis, Leberabszess oder Neisseria gonorrhoeae-Infektion (Fitz-Hugh- und Curtis-Syndrom) ähneln. Das Vorhandensein einer Eosinophilie deutet jedoch auf eine F. hepatica-Infektion hin.
Zur Diagnose gehört der Nachweis von Eiern in Stuhlproben. Auch serologische Tests können bei der Diagnose helfen. Praziquantel ist in der Regel bei Clonorchiasis und Opisthorchiasis wirksam. Triclabendazol ist das Mittel der Wahl bei Fascioliasis.
Behandlung
Praziquantel ist eine wirksame Therapie für symptomatische Patienten mit einer Infektion mit C. sinensis oder O. felineus. Bithionol ist das Mittel der Wahl bei einer Infektion mit F hepatica (Kasten 2).
Prognose
Die Prognose für behandelte Patienten mit Leberegelinfektion ist ausgezeichnet.
Vorbeugung
Die einzige wirksame Vorbeugung gegen eine Infektion mit C. sinensis oder O. felineus besteht darin, den Verzehr von rohem oder nicht ausreichend gekochtem Süßwasserfisch zu vermeiden. In Gebieten, in denen F hepatica endemisch ist, sollte der Verzehr von ungekochten Wasserpflanzen und Gräsern vermieden werden.
Die Prävention in Deutschland konzentriert sich darauf, Reisende darauf hinzuweisen, den Verzehr von rohem oder ungenügend gekochtem Süßwasserfisch oder Wasserpflanzen in endemischen Gebieten zu vermeiden.
INFEKTION MIT DARMEGELN (FASCIOLOPSIASIS)
Allgemeine Überlegungen
Der Endlebensraum der Darmegel ist der Dünndarm. Fasciolopsis buski ist in Fernost und Südostasien endemisch. Die Eier werden mit dem Kot ausgeschieden, entwickeln sich im Süßwasser zu Zerkarien und zystieren auf Süßwasserpflanzen. Nach dem Verzehr durch den Menschen exzystieren die Organismen im Darm und reifen zu erwachsenen Egeln heran, die 2-8 cm ( 1-2 mm) groß sind. Sie halten sich im oberen Teil des Dünndarms auf, wo sie sich an der Schleimhaut festsetzen.
Diese Infektion ist in Deutschland nicht endemisch. Diagnosen in Deutschland sind selten und werden typischerweise bei Personen gestellt, die in endemische Gebiete in Asien gereist sind.
Klinische und Laborbefunde
Die meisten Patienten sind asymptomatisch, aber bei schwerer Infektion können Bauchschmerzen, Durchfall und gelegentlich Malabsorption auftreten (Kasten 1). Die Diagnose kann durch den Nachweis der charakteristischen Eier oder erwachsenen Egel im Stuhl gestellt werden.
Differenzialdiagnose
Die meisten Patienten sind asymptomatisch, und die Differentialdiagnose ist die von Patienten mit Durchfall und Bauchschmerzen, die durch Bakterien und andere Parasiten verursacht werden.
Die Diagnose basiert in Deutschland auf dem Nachweis von Eiern in Stuhlproben. Die empfohlene Behandlung ist Praziquantel.
Behandlung
Praziquantel ist eine wirksame Therapie für Darmegel (Kasten 2).
Prognose
Die Prognose ist ausgezeichnet.
Vorbeugung
Personen, die sich in endemischen Gebieten aufhalten, sollten den Verzehr von ungekochten Wasserpflanzen und Gräsern vermeiden.
Deutsche Reisende in endemische Gebiete sollten den Verzehr von rohen Wasserpflanzen vermeiden.
LUNGENEGEL-INFEKTION (PARAGONIMIASIS)
Allgemeine Überlegungen
Paragonimus westermani ist auf dem fernöstlichen indischen Subkontinent, in Mittel- und Südamerika sowie in Westafrika endemisch. Menschliche Lungenegel produzieren Eier im Sputum, die verschluckt und mit dem Kot ausgeschieden werden und im Süßwasser zu Miracidien heranreifen, die in Schnecken eindringen. Die reifen Zerkarien verlassen die Schnecke, dringen in Süßwasserkrebse und Krebse ein und zystieren. Die Infektion des Menschen erfolgt nach dem Verzehr von rohen, nicht ausreichend gekochten oder eingelegten Süßwasserkrebsen. Nach dem Verschlucken exzystieren die Organismen im Zwölffingerdarm, durchdringen die Darmwand, gelangen in die Bauchhöhle, durch das Zwerchfell in den Pleuraraum und in die Lunge, wo sie zu 7-15 mm ( 5-8 mm) großen Egeln heranreifen. Ektopische Eier im Gehirn können zu raumfordernden Läsionen und fokalen Krampfanfällen führen.
Die Paragonimiasis ist in Deutschland nicht endemisch. Fälle sind selten und werden typischerweise bei Reisenden oder Einwanderern aus endemischen Regionen diagnostiziert.
Klinische Befunde
Viele Patienten mit minimaler bis mäßiger Infektion sind asymptomatisch (Kasten 88-1). Bei akuten Infektionen treten bei symptomatischen Patienten Husten mit braunem Sputum oder Hämoptysen und Eosinophilie auf. Eine schwere unbehandelte Infektion kann zu einer chronischen Bronchitis oder Bronchiektasie mit großvolumiger Sputumproduktion, pleuritischen Brustschmerzen, Pleuraerguss und Lungenabszess führen. Die Diagnose wird durch den Nachweis der charakteristischen Eier im Sputum oder Kot gestellt. Eine positive Serologie kann bei der Diagnose einer ektopischen Infektion hilfreich sein. Die Diagnose sollte auch bei Personen vermutet werden, die nicht in endemischen Gebieten wohnen, aber in der Vergangenheit unzureichend gekochte Krustentiere verzehrt haben, die aus endemischen Gebieten eingeführt wurden.
Differenzialdiagnose
Die pulmonale Paragonimiasis ähnelt einer chronischen bakteriellen Infektion, einer mykobakteriellen Infektion oder einem Karzinom der Lunge. Das Vorhandensein einer Eosinophilie bei diesen Patienten, die in einem Endemiegebiet wohnen oder dorthin gereist sind, sollte die Diagnose einer Paragonimiasis nahelegen.
Zur Diagnose gehören der Nachweis von Eiern in Sputum- oder Stuhlproben sowie serologische Tests und bildgebende Verfahren. Die empfohlene Behandlung ist Praziquantel.
Behandlung
Praziquantel ist eine wirksame Therapie (Kasten 2).
Prognose
Die Prognose ist bei Patienten, die vor der Entwicklung einer chronischen Bronchitis oder Bronchiektasie behandelt werden, ausgezeichnet.
Vorbeugung
Einzelpersonen sollten den Verzehr von rohen oder nicht ausreichend gekochten Süßwasserkrebsen aus Gebieten vermeiden, in denen P. westermani endemisch ist.
Deutsche Reisende in endemische Gebiete sollten den Verzehr von rohen oder ungenügend gekochten Krustentieren wie Krabben und Flusskrebsen vermeiden. Weitere Informationen über Trematoden finden Sie beim Robert-Koch-Institut.
Tabelle 1. Wichtige Trematoden, die beim Menschen parasitieren.
|
| Zwischenwirt |
| |||
| Art | Infektion | Spezies | Primär | Sekundär | Ort Parasitisch beim Menschen |
| Blut | Schistosomiasis | S. mansoni | Schnecken | Keine | Inferiore Mesenterialvenen |
| Leber | Clonorchiasis | C. sinensis | Schnecken | Fische | Gallenkanäle |
| Darm | Fasziolopsie | F buski | Schnecken | Süßwasserpflanzen | Dünndarm |
| Lunge | Paragonimiasis | P. westermani | Schnecken | Krabben und Krebse | Lunge |
KASTEN 1: Anzeichen und Symptome einer Trematodeninfektion
| Trematoden | Häufiger | Weniger häufig |
| Blutegel |
|
|
| Leberegelbefall |
|
|
| Eingeweidewürmer |
|
|
| Lungenegel |
|
|
KASTEN 2: Behandlung von Trematoden-Infektionen
| Spezies | Erste Wahl | Zweite Wahl |
| S. mansoni |
| Oxamniquin, 15 mg/kg Einzeldosis. In Afrika erworbene Infektion, 20 mg/kg täglich × 3 Tage |
| S. haematobium |
| Metrifonat, 7,5 mg/kg Einzeldosis, wöchentlich × 2 Wochen |
| S intercalatum |
| Keine zufriedenstellende alternative Therapie |
| S japonicum S mekongi |
| Keine zufriedenstellende alternative Therapie |
| C sinensis |
| Keine zufriedenstellende alternative Therapie |
| F hepatica |
| Keine zufriedenstellende alternative Therapie |
| F buski |
| Keine zufriedenstellende alternative Therapie |