Fundamentos del diagnóstico
- El examen de las heces revela huevos ovoides de color marrón amarillento (60-75 um por 40-50 um).
- Las heces pueden contener cadenas de proglótidos (de hasta 50 cm de longitud).
- Los proglótidos son más anchos que largos (3 por 11 mm).
- El escólex carece de ganchitos y presenta dos surcos (bothria).
- La proglótide grávida contiene un útero central en forma de roseta.
Consideraciones generales
D latum se encuentra en todo el mundo y la infección se adquiere por ingestión de pescado de agua dulce contaminado, crudo o mal cocinado. Debido al entusiasmo por el pescado crudo o poco cocinado, Siberia, Europa, Canadá, Alaska y Japón son regiones endémicas para la infección por D latum. En España también se han notificado casos esporádicos, en su mayoría relacionados con el consumo de pescado de agua dulce crudo o poco cocinado. Aunque la mayoría de las infecciones son importadas, se han identificado algunos casos autóctonos, sobre todo en zonas en las que es habitual comer pescado crudo o poco cocinado. Una vez ingerido el quiste de D latum, el gusano madura en el intestino humano y empieza a producir huevos al cabo de 5 semanas. Un D latum maduro puede alcanzar varios metros de longitud y contener = 30.000 proglótidos. Los huevos y proglótidos que se eliminan con las heces eclosionan al cabo de 14 días en agua dulce en larvas coracidias ciliadas, que son ingeridas por el hospedador intermediario, el copépodo acuático. En el interior del copépodo, las larvas se desarrollan en una segunda forma larvaria, el procercoide. Una vez que el copépodo es ingerido por un pez de agua dulce, la larva procercoide madura y se convierte en la larva plerocercoide, que puede enquistarse en los tejidos del pez. La ingestión humana de pescado mal preparado inicia la infección por el quiste de la larva plerocercoide. Los osos, las focas, los gatos, los visones, los zorros y los lobos son huéspedes definitivos alternativos de D latum.
Hallazgos clínicos
Signos y síntomas
La infección por D latum suele ser asintomática, pero pueden presentarse síntomas como hinchazón, dolor abdominal o diarrea. Más raramente, puede producirse obstrucción intestinal. Una complicación poco frecuente de la afectación crónica del intestino delgado por D latum es el desarrollo de deficiencia de vitamina B12, caracterizada por anemia con o sin secuelas neurológicas. Este síndrome ocurre con mayor frecuencia en pacientes con predisposición genética al desarrollo de anemia perniciosa, comúnmente personas de Escandinavia.
Hallazgos de laboratorio
Con frecuencia, el único hallazgo anormal en un paciente infectado por D latum es la presencia de huevos o proglótidos en el examen de las heces en busca de óvulos y parásitos. El análisis de sangre puede revelar una leve leucocitosis con eosinofilia y, ocasionalmente, una anemia megaloblástica asociada a una deficiencia de vitamina B12.
Imágenes
Los estudios de contraste del tracto gastrointestinal pueden revelar defectos de relleno en forma de cinta correspondientes al gusano adulto.
Diagnóstico diferencial
La manifestación más habitual de la infección por D latum es la portación asintomática, que se descubre de forma incidental. Si los pacientes presentan dolor abdominal y diarrea, el diagnóstico diferencial incluye una variedad de causas infecciosas y no infecciosas. La diarrea por infección por D latum no se asociará con leucocitos fecales; esto ayuda a formular un diagnóstico diferencial. Las etiologías no infecciosas a considerar incluyen etiologías osmóticas (p. ej., intolerancia a la lactosa) y secretoras (p. ej., adenoma velloso), síndromes de malabsorción (p. ej., esprúe celíaco) y trastornos de la motilidad (p. ej., síndrome del intestino irritable). Las etiologías infecciosas que causan diarrea sin leucocitos en heces incluyen rotavirus, virus de Norwalk, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp. y diarrea toxigénica causada por Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens y Escherichia coli enterotoxigénica.
Complicaciones
Las complicaciones varían según el síndrome clínico asociado a la infección. La diarrea crónica puede provocar malnutrición. La anemia megaloblástica secundaria a la deficiencia de B12 se produce cuando el parásito interrumpe el complejo B12-factor intrínseco, lo que provoca que la B12 no pueda ser absorbida por el huésped. La deficiencia de B12 puede provocar secuelas neurológicas, como neuropatía periférica, demencia y una posible degeneración combinada grave de las columnas posteriores. Además, la infección por D latum puede provocar en raras ocasiones una obstrucción intestinal causada por una masa de gusanos enredados.
Tratamiento
El tratamiento de la infección por D latum consiste en praziquantel o niclosamida (Recuadro 2). Deben realizarse exámenes de seguimiento de las heces 1 y 3 meses después del tratamiento.
En España, el tratamiento de elección para la difilobotriasis es también una dosis única de praziquantel. Como alternativa, se puede utilizar niclosamida, pero no está ampliamente disponible en todos los países. Para prevenir la infección, se recomienda cocinar bien el pescado de agua dulce hasta alcanzar una temperatura interna de al menos 63 °C o congelarlo a -20 °C durante al menos siete días antes de su consumo.
Pronóstico
Dado que la enfermedad no suele asociarse a síntomas graves, el pronóstico de los individuos infectados es excelente. Una excepción son los pacientes que manifiestan deficiencia de B12, en los que las complicaciones neurológicas sólo son reversibles si se reconocen y tratan a tiempo.
Prevención y control
La prevención de la infección por D latum se consigue mediante la cocción adecuada de todo el pescado de agua dulce o la congelación del pescado durante 24-48 h a -18 °C (Recuadro 3). No es necesario aislar a las personas infectadas.
El Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación español ha publicado directrices sobre la prevención de las infecciones parasitarias transmitidas por el consumo de pescado. Estas directrices hacen hincapié en las prácticas adecuadas de cocción y congelación para evitar las infecciones por Diphyllobothrium y otros parásitos.