Aspectos esenciales del diagnóstico
- Nematodos intestinales: demostración de huevos o parásitos característicos en las heces.
- Nematodos del torrente sanguíneo (filariasis): puede hacerse un diagnóstico clínico; un frotis de sangre fresca puede ser confirmatorio.
- Nematodos tisulares: puede hacerse un diagnóstico clínico; un recorte de piel u otro examen tisular puede mostrar el organismo.
Consideraciones generales
Los nematodos (ascárides) son organismos cilíndricos no segmentados, cónicos, con simetría bilateral, que tienen tractos digestivos completos y se reproducen sexualmente. Aunque se han descrito más de 500.000 especies de nematodos, sólo un pequeño número de ellos se encuentran habitualmente como parásitos humanos. La mayoría de los nematodos tienen ciclos vitales complejos, que a veces incluyen varias formas larvarias y huéspedes intermedios o fases de vida libre. Los nematodos patógenos pueden clasificarse como parásitos tisulares principalmente intestinales o extraintestinales (recuadro 1).
OTRAS INFECCIONES POR NEMATODOS TISULARES
TRICHINOSIS
Las especies de Trichinella son únicas entre los nematodos tisulares en el sentido de que no existe un estadio intermedio de artrópodo vector. Los nematodos de Trichinella parasitan a los carnívoros. Los gusanos adultos parasitan el intestino delgado; las larvas infecciosas se liberan y migran del intestino a los tejidos musculares del hospedador, donde se enquistan y permanecen viables e infecciosas durante varios años. Cuando los tejidos del hospedador son ingeridos, las paredes del quiste son digeridas y las larvas vuelven a madurar al cabo de varios días en el intestino del nuevo hospedador, perpetuando el ciclo biológico. Los hospedadores normales de Trichinella spp. incluyen cerdos, ratas, osos, zorros, morsas y otros mamíferos carnívoros. El ser humano es un hospedador accidental. Cocinar la carne a 55 °C o congelarla (-15 °C) durante 3 semanas mata las larvas de Trichinella spp.
Hallazgos clínicos y de laboratorio
La infección leve suele ser asintomática. Al principio (1 semana) de la infección, predominan los síntomas gastrointestinales, como diarrea, náuseas o vómitos. Después de la segunda semana, durante la fase de invasión muscular, predominan los síntomas sistémicos, como fiebre, mialgias y malestar general en la mayoría de los pacientes. El edema periorbitario con quemosis conjuntival y edema de los párpados es característico y frecuente. Los síntomas duran entre 4 y 8 semanas. En raras ocasiones, la miocarditis o la encefalitis pueden complicar el curso clínico. En el laboratorio, es característica la eosinofilia después del 10º día, a veces marcada, así como la elevación de la inmunoglobulina E. Las concentraciones séricas de creatina fosfoquinasa y deshidrogenasa láctica reflejan la miositis. La serología para Trichinella es positiva = 3 semanas después de la infección.
Tratamiento
El tratamiento de la triquinosis sigue siendo controvertido y es principalmente de apoyo. Si se sabe que la ingestión se produce en un plazo de 24 h, se ha propuesto albendazol (400 mg dos veces al día, (60 días), mebendazol (200-400 mg 3 veces al día durante 3 días, luego 400-500 mg 3 veces al día durante 10 días) o tiabendazol (25 mg/kg/día durante 1 semana) para prevenir la infección. El fármaco no es beneficioso para la infección establecida ni para las larvas musculares. No se ha demostrado de forma inequívoca que ninguna terapia específica sea beneficiosa durante la fase de invasión muscular.
Pronóstico
La recuperación espontánea es la regla, aunque la recuperación completa puede requerir de semanas a meses. La muerte, normalmente por miocarditis, encefalitis o neumonitis, es poco frecuente.
Prevención
La incidencia de la triquinosis humana ha disminuido en los países desarrollados gracias a las medidas diseñadas para reducir la prevalencia de la triquinosis en los cerdos. La triquina en la caza silvestre (o en el cerdo) puede eliminarse mediante cocción completa (temperatura interna > 62 °C) en todas las partes de la carne o a > 56 °C durante > 15 min, congelación < -15 °C durante = 20 d, o radiación gamma.
TOXOCARIASIS (LARVA MIGRANS VISCERAL)
La toxocariasis, o larva migrans visceral, es un síndrome causado por la invasión de tejidos extraintestinales humanos por larvas de Ascaris spp. para las que el ser humano no es el hospedador habitual de los gusanos adultos. Toxocara canis, común en los perros, es la especie más implicada; Toxocara catis (gatos) y Belascaris procyonis (mapaches) también han sido implicadas. Los cachorros pueden infectarse por vía transplacentaria o transmamaria. El embarazo en las perras reactiva las infecciones latentes en la perra. Los animales que albergan áscaris adultos en el intestino liberan un gran número de huevos al medio ambiente. Los huevos se vuelven infecciosos al cabo de 3-4 semanas y son muy resistentes a las condiciones ambientales adversas. Los huevos de Toxocara pueden permanecer infecciosos durante meses o años. La infección humana se produce por la ingestión de huevos procedentes de suelo contaminado fecalmente, como puede ocurrir, por ejemplo, en niños con pica. La transmisión directa de animales domésticos a humanos no se produce, porque los huevos necesitan madurar en el suelo antes de ser infecciosos.
En los animales jóvenes, los huevos ingeridos eclosionan en el intestino y las larvas migran a través de los tejidos extraintestinales, incluidos el hígado y el pulmón. Las larvas inducen la tos y son deglutidas para luego madurar y convertirse en adultos en el intestino delgado y completar el ciclo biológico, que se asemeja al de A lumbricoides en los seres humanos. En animales mayores, humanos y otros hospedadores como ratones o ratas, las larvas también eclosionan de los huevos ingeridos e invaden tejidos extraintestinales, pero las larvas no pueden madurar completamente y pueden continuar persistiendo y migrando en los tejidos como larvas de “segundo estadio” durante = 6 meses. Si estas larvas de segundo estadio son ingeridas por un perro o un gato, las larvas pueden completar su ciclo vital y convertirse en gusanos intestinales adultos. Los granulomas eosinofílicos causados por la toxocariasis afectan con mayor frecuencia al hígado o los pulmones; también se ha descrito afectación cerebral, ocular, muscular y cutánea.
Hallazgos clínicos y de laboratorio
La larva migrans visceral se observa predominantemente en niños menores de 7 años y puede asociarse a pica. La mayoría de los casos parecen ser asintomáticos. Cuando se presentan, los síntomas son variables y dependen de los sistemas orgánicos afectados, pero pueden incluir fiebre, tos o sibilancias y erupción urticarial o nódulos cutáneos. La hepatomegalia es relativamente frecuente. La esplenomegalia, las linfadenopatías y los signos de miocarditis son menos frecuentes.
La leucocitosis marcada, que a veces supera los 100.000 leucocitos/ul, y la hipereosinofilia son frecuentes en la larva migrans visceral. Puede aparecer hipergammaglobulinemia policlonal y anticuerpos anti-A o anti-B frente a antígenos de isohemaglutinina (reacción cruzada con antígenos larvarios de T canis). Puede producirse una pleocitosis eosinofílica del líquido cefalorraquídeo con afectación del sistema nervioso central. En un tercio de los pacientes pueden observarse anomalías en la radiografía de tórax. La serología para Toxocara puede ser útil para confirmar el diagnóstico, pero debe recordarse que en algunas poblaciones la prevalencia de seropositividad en pacientes sin larva migrans visceral clínicamente aparente puede ser alta. La identificación de larvas en muestras de biopsia de tejido es diagnóstica, pero poco sensible. El examen de las heces no suele ser útil.
La larva migrans visceral ocular merece una consideración especial. La infección ocular por larvas de Toxocara suele presentarse como un hallazgo solitario en pacientes sin antecedentes conocidos de larva migrans visceral y sin síntomas o signos sistémicos multifocales concurrentes. Los hallazgos oculares suelen ser una masa inflamatoria eosinofílica unilateral posterior o periférica. Las serologías pueden ser negativas. La lesión ocular puede confundirse con un retinoblastoma.
Tratamiento
No se ha demostrado la eficacia de ningún tratamiento específico. En muchos casos, los síntomas son autolimitados y sólo se requiere un tratamiento sintomático de apoyo. Se ha probado con éxito limitado el tratamiento con diversos agentes antihelmínticos. Estos agentes incluyen albendazol, tiabendazol, mebendazol, dietilcarbamazina o ivermectina. Los corticosteroides pueden ser beneficiosos en algunos pacientes, especialmente las aplicaciones subconjuntivales en la larva migratoria visceral ocular.
Prevención y pronóstico
Los cachorros, gatitos y perros y gatos domésticos, especialmente cuando están preñados o amamantando, deben ser examinados y tratados según sea necesario para prevenir la transmisión a humanos. Debe prevenirse la pica. La mayoría de los casos son autolimitados, aunque los síntomas pueden persistir durante meses o varios años.
DRACUNCULOSIS
La dracunculosis, o infección del gusano de Guinea, está causada por la infección del nematodo tisular Dracunculus medinensis. El parásito está ampliamente distribuido en el subcontinente indio, la península arábiga y algunas zonas de África occidental y central al norte del ecuador. La infección humana se adquiere al beber agua que contiene pequeños copépodos (Cyclops spp.; “pulgas de agua”) que transportan las larvas infecciosas del tercer estadio. Las larvas migran al tejido conjuntivo subcutáneo, normalmente en las extremidades inferiores, donde se convierten en gusanos adultos durante un largo periodo de incubación que puede durar hasta un año. La hembra adulta puede alcanzar los 60-80 cm de longitud. Cuando las extremidades quedan expuestas al agua, la cabeza de la hembra grávida sobresale a través de una ulceración en la extremidad del huésped, prolapsa un asa del útero y descarga en el agua un gran número de larvas de primer estadio. Éstas son ingeridas por los copépodos para completar el ciclo vital.
Un activo programa de erradicación de la Organización Mundial de la Salud ha permitido reducir drásticamente la incidencia de la dracunculosis en todo el mundo. Dado que no se reconoce ningún reservorio no humano, es posible que la enfermedad pueda erradicarse en un futuro próximo.
Hallazgos clínicos
Una ulceración cutánea crónica periférica, de la que puede sobresalir el gusano, es el sello distintivo de la dracunculosis. Una pápula local dolorosa, urticante o ardiente puede ser el primer indicio de una ulceración inminente. Los síntomas generalizados, como fiebre, náuseas, vómitos, disnea, urticaria o prurito, o edema periorbitario, pueden asociarse al desarrollo de ulceración. Las úlceras en el pie impiden con frecuencia la deambulación y pueden dar lugar a deformidades duraderas e infecciones secundarias (incluida la infección de la articulación del tobillo o la rodilla). El tétanos también puede complicar la dracunculosis. Los gusanos muertos o moribundos pueden provocar reacciones inflamatorias intensas. El diagnóstico en las zonas endémicas se basa en los hallazgos clínicos típicos.
Tratamiento
No existe ningún tratamiento antihelmíntico específico para eliminar los gusanos adultos. La eliminación mecánica de los gusanos se practica desde hace siglos. El tratamiento general se centra en controlar las complicaciones, incluido el reposo en cama, la elevación de la extremidad afectada, el cuidado de la herida y la terapia antibacteriana para las infecciones bacterianas secundarias de la herida. El metronidazol, 250 mg por vía oral 3 veces al día, el mebendazol, 400-800 mg por vía oral al día, o el tiabendazol 25 mg/kg dos veces al día pueden ser útiles para promover la expulsión del gusano, al igual que la inmersión de la extremidad afectada en agua varias veces al día.
Prevención
El agua potable no contaminada es la clave para prevenir la dracunculosis. El programa de prevención de la Organización Mundial de la Salud se ha centrado en el suministro de agua potable limpia mediante pozos entubados, bombas manuales o cisternas, el tratamiento del suministro de agua potable con temefos (para eliminar los copépodos) o hirviendo el agua. El agua también puede filtrarse para eliminar partículas > 100 5m.
Parásitos nematodos en España
España, como muchos otros países, tiene una variedad de nematodos parásitos que afectan a los seres humanos, los animales y las plantas. Los nematodos parásitos humanos más comunes en España son Toxocara canis (de los perros), Trichinella spiralis (de los cerdos) y Ascaris lumbricoides (un parásito intestinal común). Estos nematodos plantean riesgos sanitarios sobre todo en las regiones rurales o subdesarrolladas, donde el saneamiento puede ser menos estricto.
La toxocariasis causada por Toxocara canis (ascáride canina) se registra en España, sobre todo en niños que pueden ingerir los huevos del parásito de la tierra o la arena contaminadas. La enfermedad provoca una afección conocida como larva migrans visceral (VLM), en la que las larvas migran por el cuerpo humano, afectando a órganos como el hígado y los pulmones.
Más información sobre la toxocariasis y su prevención en España en el Instituto de Salud Carlos III.
Nematodos y agricultura en España
Los nematodos son también una preocupación importante en la agricultura, especialmente en el amplio sector agrícola español. Los nematodos parásitos de las plantas afectan a cultivos como el tomate, el olivo y la vid, que son productos básicos de las exportaciones agrícolas españolas. Estos nematodos perjudican a los cultivos al infectar sus raíces y dañar la capacidad de la planta para absorber agua y nutrientes. Entre los nematodos más comunes que afectan a los cultivos españoles se encuentra el Meloidogyne (nematodo del nudo de la raíz), que es una de las plagas de mayor importancia económica.
Para más información sobre los nematodos en la agricultura, consulte la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición.
Investigación sobre nematodos en España
España alberga numerosos centros de investigación científica que estudian los nematodos. Los investigadores están especialmente interesados en la composición genética y los ciclos de vida de los nematodos parásitos que afectan a los seres humanos, los animales y las plantas. Las universidades e instituciones españolas llevan a cabo investigaciones pioneras sobre la biología de los nematodos, sus ciclos vitales, los métodos de control y el impacto de los nematodos en la salud humana y la agricultura.
La Universidad de Barcelona cuenta con un departamento dedicado al estudio de los nematodos y su papel tanto en la salud humana como en el medio ambiente. Sus investigaciones incluyen el estudio de los efectos de los nematodos parásitos en la población española y el desarrollo de métodos eficaces de tratamiento y prevención.
Nematodos e impacto ambiental
España, con sus diversos ecosistemas, alberga una gran variedad de nematodos que desempeñan importantes funciones en la salud y descomposición del suelo. Estos nematodos forman parte de la cadena alimentaria, descomponen la materia orgánica y contribuyen al ciclo de nutrientes en el suelo. Mientras que algunos nematodos pueden ser perjudiciales para las plantas, otros son beneficiosos y ayudan a mantener la fertilidad del suelo, especialmente en las regiones agrícolas de España.
El ecosistema mediterráneo español es rico en especies de nematodos, muchas de las cuales son beneficiosas para el medio ambiente. Los nematodos del suelo ayudan a descomponer la materia orgánica muerta, contribuyendo a un suelo sano que sustenta la enorme producción agrícola de España.
RECUADRO 1. Nematodos patógenos en humanos1
| Intestinal
Habitantes de los tejidos
Otros nematodos tisulares
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| 1 La presencia de un nematodo concreto depende en gran medida de la localización geográfica. Por ejemplo, los nematodos que viven en los tejidos son poco frecuentes o inexistentes en Estados Unidos. |
RECUADRO 2. Tratamiento de determinadas infecciones por nematodos intestinales
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| Primera opción | Segunda opción |
| Ascariasis |
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| Enterobiasis |
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| Anquilostoma |
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| Estrongiloidiasis |
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| Tricuriasis |
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| 1Ancylostoma, anquilostoma del “Viejo Mundo”: Necator, anquilostoma del “Nuevo Mundo”. | ||