Fundamentos del diagnóstico
- Peste sanguínea: demostración de huevos en heces, orina o biopsia rectal
- Tenias hepáticas: demostración de huevos en heces
- Lombrices intestinales: demostración de huevos o gusanos adultos en heces
- Trematodos pulmonares: demostración de huevos en esputo o heces
Todas las especies de trematodos que parasitan al ser humano son digenéticas. La reproducción sexual en el trematodos adulto va seguida de la multiplicación asexual en la fase larvaria. La mayoría de las especies de trematodos adultos tienen una ventosa oral y otra ventral. Los ciclos vitales de los trematodos que son importantes patógenos humanos son similares entre las cinco especies principales. Los huevos se excretan en las heces del hospedador, eclosionan en agua dulce y requieren un hospedador primario en los caracoles antes de que se produzca la infección en el ser humano. La infección por trematodos puede clasificarse en cuatro grupos generales en función del hábitat final de los trematodos adultos en el ser humano: trematodos hematófagos, trematodos hepáticos, trematodos intestinales y trematodos pulmonares (Tabla 1).
SÍNDROMES CLÍNICOS
INFECCIÓN POR TREMATODOS (ESQUISTOSOMIASIS)
Consideraciones generales
El hábitat final de los flebótomos es el sistema venoso del mesenterio intestinal o la vejiga urinaria.
La esquistosomiasis no es endémica en España, pero se considera una enfermedad importada debido a la migración desde regiones endémicas, principalmente el África subsahariana. Los estudios indican que la seroprevalencia de la esquistosomiasis entre los inmigrantes procedentes de países altamente endémicos que viven en países no endémicos podría alcanzar el 24,1%. Los programas de cribado de la esqu istosomiasis son escasos en Europa, incluida España, a pesar de las recomendaciones del Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) de cribado a todos los inmigrantes que llegan. Es necesario realizar cribados sanitarios a la población inmigrante para garantizar un diagnóstico y tratamiento precoces.
Epidemiología
Se calcula que la esquistosomiasis afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo y es endémica en Asia, África, Sudamérica y otras partes del mundo donde la población se dedica a la agricultura de agua dulce. Se calcula que el número total de individuos infectados en Estados Unidos supera los 500.000, y estos casos se dan con mayor frecuencia en inmigrantes procedentes de Sudamérica, Asia y el Caribe. La enfermedad no puede propagarse en Estados Unidos porque el caracol específico que sirve de huésped intermediario aún no existe en este país. A diferencia de la mayoría de los demás trematodos patógenos para el ser humano, los esquistosomas adultos tienen sexos separados. La hembra reside en un surco creado por el pliegue de los bordes laterales del macho.
Cada una de las cinco especies de tremátodos patógenos para el ser humano tiene una distribución geográfica específica: Schistosoma mansoni, Península Arábiga, África, Caribe y Sudamérica; Schistosoma haematobium, Oriente Medio y África; Schistosoma japonicum, Japón, China y Filipinas; Schistosoma mekongi, Sudeste asiático; y Schistosoma intercalatum, África occidental y central. La distribución geográfica específica depende de la presencia del huésped intermediario caracol específico.
Microbiología y patogénesis
El ciclo biológico de las cinco principales especies de gusanos hematófagos es el siguiente: los parásitos adultos (1-2 cm de longitud) habitan en el sistema venoso del mesenterio o de la vejiga urinaria; la reproducción sexual da lugar a huevos de forma característica que se excretan con las heces; los huevos eclosionan en agua dulce, liberando miracidios móviles ciliados, que penetran en el cuerpo del caracol que sirve de huésped intermediario (existe un caracol y una distribución geográfica específicos para cada especie de parásito hematófago); dentro del caracol, los miracidios se multiplican asexualmente y, entre 4 y 6 semanas más tarde, surgen cientos de cercariae con cola en forma de horquilla; las cercariae penetran en la piel humana, pierden su cola y se convierten en esquistosomas que migran a los pulmones y al hígado, donde maduran; y unas 6 semanas más tarde, la tenia adulta madura migra a su hábitat final en los sistemas venosos. Se estima que la vida media de los parásitos adultos en el ser humano es de 5 a 10 años.
Hallazgos clínicos
Los tres estadios diferentes (cercariae, trematodos maduros y huevos) del trematodos en los seres humanos dan lugar a tres síndromes patológicos principales en orden cronológico: dermatitis (prurito del nadador), fiebre y trastornos constitucionales (fiebre de Katayama) y, por último, enfermedad fibro-obstructiva crónica (recuadro 88-1).
Signos y síntomas
La dermatitis (prurito del nadador) es la forma aguda de la esquistosomiasis y se caracteriza por una erupción pruriginosa y papulosa que suele aparecer entre 1 y 3 días después de la penetración de las cercariae. El prurito del nadador rara vez se produce tras una exposición primaria y es más frecuente en personas sensibilizadas por una exposición anterior.
La fiebre de Katayama se produce entre 4 y 8 semanas después de la penetración de las cercariae en la piel humana y coincide con la producción de huevos por parte de las cercariae. La fiebre de Katayama es más grave tras la infección por S. japonicum, pero ocasionalmente se da en pacientes infectados por S. mansoni y raramente por S. haematobium. Los pacientes presentan un inicio agudo de fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y tos. Los hallazgos físicos suelen incluir linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. La eosinofilia es frecuente. Los síntomas suelen desaparecer a las pocas semanas del inicio, pero en raras ocasiones puede producirse la muerte, normalmente asociada a la infección por S. japonicum. La fiebre de Katayama puede ser el resultado de la formación de inmunocomplejos por un desafío antigénico masivo debido a la exposición a los huevos de la lombriz intestinal.
En la esquistosomiasis fibroobstructiva crónica, el daño tisular se produce por la respuesta inflamatoria crónica a la deposición de huevos. El resultado es una enfermedad granulomatosa crónica y, finalmente, fibrosis. El hígado y el intestino son los lugares más comúnmente afectados en pacientes con infección causada por S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi o S. intercalatum. Los pacientes suelen experimentar dolor abdominal crónico y diarrea. En el hígado, la fibrosis puede provocar hipertensión portal, hepatoesplenomegalia, varices esofágicas y hemorragia varicosa. Las pruebas de función hepática suelen permanecer normales durante un largo periodo de tiempo tras la infección. En los casos crónicos no tratados, puede producirse disfunción hepática, ictericia, ascitis e insuficiencia hepática.
En los pacientes con infección por S haematobium, los gusanos se localizan en el plexo vesicular y se produce una formación granulomatosa en la vejiga y los uréteres. La hematuria es la afección más frecuente. Con una infección prolongada, puede producirse fibrosis, obstrucción ureteral e insuficiencia renal crónica. La frecuencia de cáncer de vejiga puede ser mayor en pacientes con infección crónica por S haematobium.
La esquistosomiasis pulmonar puede aparecer en pacientes con cirrosis hepática avanzada e hipertensión portal. El desarrollo de shunts portosistémicos permite a los huevos de la tenia evitar el hígado y entrar en la circulación pulmonar. Los pacientes con S haematobium también pueden desarrollar esquistosomiasis pulmonar; los huevos pueden entrar en la vena cava inferior desde el plexo vesicular y acceder al sistema venoso pulmonar.
De los pacientes con S japonicum, ~ 3% desarrollan esquistosomiasis del sistema nervioso central manifestada por lesiones que ocupan espacio y pueden causar convulsiones focales. En raras ocasiones, las lesiones granulomatosas resultantes de huevos ectópicos en la vasculatura de la médula espinal pueden causar mielitis transversa.
Hallazgos de laboratorio
Los hallazgos de laboratorio más comunes observados en pacientes con esquistosomiasis incluyen eosinofilia, hematuria, anemia y, en la infección crónica terminal, pruebas de función hepática anormales, creatinina sérica elevada y uremia. El diagnóstico se establece mediante la identificación de los huevos esquistosomales característicos en las heces, la orina o una muestra de biopsia rectal. Las pruebas cutáneas o serológicas son útiles para los estudios epidemiológicos, pero no son diagnósticas de infección activa.
Diagnóstico diferencial
La esquistosomiasis hepática puede parecerse a cualquier proceso que cause hepatoesplenomegalia crónica e hipertensión portal, incluida la cirrosis alcohólica, la enfermedad de Wilson, la infección crónica por hepatitis C y muchas otras afecciones. S haematobium debe diferenciarse del cáncer vesical o ureteral, la enfermedad por reflujo y otros síndromes que causan hematuria o insuficiencia renal crónica.
El diagnóstico suele retrasarse en España. El tratamiento de elección es el Praziquantel (PZQ), que es seguro, barato y muy eficaz, especialmente si se administra pronto para evitar complicaciones a largo plazo.
Las mujeres inmigrantes pueden estar infradiagnosticadas. Estudios realizados en el área metropolitana norte de Barcelona revelaron una prevalencia de seropositividad del 58,8% entre las mujeres inmigrantes procedentes de países donde la esquistosomiasis es endémica. Las mujeres con esquistosoma positivo mostraron una mayor prevalencia de signos y síntomas ginecológicos en comparación con las mujeres seronegativas.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con esquistosomiasis se indica en el recuadro 88-2. El praziquantel es un tratamiento seguro y eficaz para las cinco especies de esquistosoma que infectan al ser humano. Es posible que se desprendan huevos durante algún tiempo después del tratamiento, por lo que deben realizarse exámenes de seguimiento de heces u orina varios meses después del tratamiento para garantizar la erradicación.
Pronóstico
El pronóstico de la esquistosomiasis es excelente entre los pacientes que reciben tratamiento antes de que se desarrolle una enfermedad hepática o renal terminal. En estos pacientes, el pronóstico depende de la magnitud de la enfermedad terminal.
Prevención
El único medio de prevención eficaz es evitar el contacto con agua dulce en las zonas donde la esquistosomiasis es endémica.
INFECCIONES POR TREMATODOS HEPÁTICOS (CLONORQUIASIS, OPISTORQUIASIS Y FASCIOLIASIS)
Consideraciones generales
El último hábitat común de los trematodos hepáticos son los conductos biliares. Los parásitos hepáticos que causan con más frecuencia infecciones humanas son Clonorchis sinensis (clonorquiasis), Opisthorchis spp. (opistorquiasis) y Fasciola hepatica (fascioliasis).
C sinensis (tenia hepática china u oriental) es una tenia plana y alargada (~ 15 mm ( 3 mm) que habita en los capilares biliares distales. Los humanos son huéspedes accidentales y la infección es endémica en China, Hong Kong, Corea y el sudeste asiático. Los huevos eliminados en las heces son ingeridos por el huésped intermediario caracol específico. Tras la ingestión, los huevos eclosionan en miracidios. Estos organismos se multiplican y producen un número extremadamente elevado de cercarias que salen del caracol y penetran en la piel de los peces de agua dulce. Una vez que las cercarias están en la piel del pez, se enquistan en forma de metacercarias, que son infecciosas para el ser humano. Los seres humanos y los mamíferos que se alimentan de peces adquieren la infección por ingestión de pescado crudo o poco cocinado que contenga metacercarias. Tras la ingestión, las metacercarias se excretan en el duodeno de los seres humanos y pasan a través de la ampolla de Vater, donde los parásitos maduran y se convierten en adultos en los conductos biliares.
O felineus y otras especies son endémicas en el sudeste asiático, Europa del Este y Rusia, y son parásitos hepáticos comunes en perros y gatos que pueden transmitirse a los humanos. Su ciclo biológico es similar al de C sinensis.
F hepatica es un trematodo hepático común en ovinos y bovinos y es endémico en Sudamérica, Europa, África, Australia y China. Los humanos son hospedadores accidentales. Los huevos se depositan en el sistema biliar y se excretan con las heces. En agua dulce, los huevos eclosionan y los miracidios deben alcanzar y penetrar en su caracol hospedador específico en un plazo de 8 h. Las cercarias emergen de los caracoles y se enquistan en las plantas acuáticas y, a veces, en el suelo. Las plantas son consumidas por humanos, ovejas o ganado. Los organismos se excretan en el duodeno. Las larvas penetran en el peritoneo a través de la pared intestinal, atraviesan la cápsula del hígado y migran a los conductos biliares.
La fascioliasis se ha documentado en España, sobre todo en el ganado. Los casos humanos son raros, pero pueden producirse por el consumo de plantas de agua dulce contaminadas, como los berros. Las investigaciones realizadas en la Comunidad Valenciana ponen de relieve la prevalencia de las infecciones por fasciola hepática en el ganado ovino, con un estudio que muestra una tasa de infección del 43,4% entre los animales muestreados en la provincia de Castellón. Esto subraya el riesgo zoonótico potencial para los seres humanos a través del contacto con animales infectados o entornos contaminados. Los métodos de diagnóstico incluyen pruebas serológicas y parasitológicas, y el tratamiento con triclabendazol es eficaz para la fascioliasis humana.
Hallazgos clínicos
La mayoría de los pacientes con infecciones por C sinensis y O felineus son asintomáticos (Cuadro 1). En caso de infección grave, puede producirse obstrucción biliar y colangitis. La frecuencia de colangiocarcinoma puede aumentar en pacientes con infección crónica por C sinensis. El diagnóstico depende de la demostración de los huevos característicos en las heces.
A diferencia de la clonorquiasis o la opistorquiasis, los pacientes parasitados por F hepatica suelen ser sintomáticos, y existen dos fases clínicas distintas de la infección. En la fase inicial, los síntomas corresponden a la migración hepática de las larvas, y los pacientes presentan fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y eosinofilia. Los síntomas agudos remiten a medida que las larvas penetran en los conductos biliares, y la mayoría de los pacientes se vuelven asintomáticos en esta última fase de la infestación. En raras ocasiones puede producirse obstrucción biliar, colangitis o cirrosis biliar en caso de infestación grave. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la identificación de los huevos característicos en las heces o la bilis. Una prueba serológica positiva sugiere infección. La tomografía computarizada del hígado puede mostrar pequeños nódulos y tractos tortuosos formados por las larvas migratorias.
Diagnóstico diferencial
En la fase aguda de la infección por F. hepatica, los pacientes pueden parecerse a los que padecen colangitis aguda, colecistitis, absceso hepático o infección por Neisseria gonorrhoeae (síndrome de Fitz-Hugh y Curtis). Sin embargo, la presencia de eosinofilia sugiere una infección por F. hepatica.
Tratamiento
El praziquantel es un tratamiento eficaz para los pacientes sintomáticos con infección por C sinensis u O felineus. El bitionol es el fármaco de elección para la infección por F hepatica (recuadro 2).
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes tratados con infección por F. hepatica es excelente.
Prevención
Evitar el consumo de pescado de agua dulce crudo o poco cocinado es el único medio eficaz de prevención de la infección por C sinensis u O felineus. Las personas deben evitar el consumo de hierbas y plantas acuáticas poco cocinadas en las zonas donde la F hepatica es endémica.
INFECCIÓN INTESTINAL POR FASCIOLA (FASCIOLOPSIASIS)
Consideraciones generales
El hábitat final de las fasciolas intestinales es el intestino delgado. Fasciolopsis buski es endémica en Extremo Oriente y el sudeste asiático. Los huevos se excretan en las heces, se convierten en cercariae en agua dulce y se enquistan en plantas de agua dulce. Tras el consumo humano, los organismos se excretan en el intestino y maduran hasta convertirse en larvas adultas de 2-8 cm ( 1-2 mm). Residen en la parte superior del intestino delgado, donde se adhieren a la mucosa.
La fasciolopsiasis no es endémica en España y se asocia principalmente a viajes a regiones donde la infección es común, como Asia. Aunque no existen datos específicos sobre esta infección en España, cualquier caso notificado sería probablemente importado. El diagnóstico implica el examen de las heces para detectar huevos, y el tratamiento con Praziquantel es eficaz.
Hallazgos clínicos y de laboratorio
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero, con una infección grave, pueden aparecer dolor abdominal, diarrea y, ocasionalmente, malabsorción (Cuadro 1). El diagnóstico se puede realizar mediante la demostración de los huevos característicos o las tenias adultas en las heces.
Diagnóstico diferencial
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, y el diagnóstico diferencial es el de los pacientes con diarrea y dolor abdominal causados por bacterias y otros parásitos.
Tratamiento
El praziquantel es un tratamiento eficaz para los parásitos intestinales (recuadro 2).
Pronóstico
El pronóstico es excelente.
Prevención
Las personas que residen en zonas endémicas deben evitar el consumo de plantas y hierbas acuáticas poco cocinadas.
INFECCIÓN PULMONAR POR TREMATODOS (PARAGONIMIASIS)
Consideraciones generales
Paragonimus westermani es endémico en el subcontinente indio del Lejano Oriente, América Central y del Sur y África Occidental. Los parásitos pulmonares humanos producen huevos en el esputo que se ingieren, se excretan en las heces y maduran en agua dulce en forma de miracidios, que penetran en los caracoles. Las cercarias maduras salen del caracol, penetran en cangrejos de río y cangrejos de agua dulce y se enquistan. La infección en humanos se produce tras la ingestión de crustáceos de agua dulce crudos, poco cocinados o en escabeche. Tras la ingestión, los organismos se excretan en el duodeno, penetran a través de la pared intestinal, entran en la cavidad peritoneal, atraviesan el diafragma hasta el espacio pleural y entran en los pulmones, donde maduran y se convierten en fasciolas de 7-15 mm ( 5-8 mm.). Los huevos ectópicos en el cerebro pueden provocar lesiones que ocupan espacio y convulsiones focales.
La paragonimiasis es extremadamente rara en España y normalmente se relacionaría con casos importados de zonas endémicas como Asia o África. Estudios sobre infecciones por trematodos en gasterópodos de agua dulce del Parque Natural de la Albufera han identificado estadios larvarios de varios trematodos, lo que sugiere posibles reservorios ambientales para otras especies de trematodos. Sin embargo, ninguna evidencia sugiere la presencia de especies de Paragonimus en estos ecosistemas. El diagnóstico implica la identificación de huevos en muestras de esputo o heces, y Praziquantel sigue siendo el tratamiento de elección.
Hallazgos clínicos
Muchos pacientes con infección mínima a moderada son asintomáticos (Recuadro 88-1). Con infecciones agudas, los pacientes sintomáticos presentan tos productiva de esputo marrón o hemoptisis y eosinofilia. La infección grave no tratada puede evolucionar a bronquitis crónica o bronquiectasias con producción de esputo de gran volumen, dolor torácico pleurítico, derrame pleural y absceso pulmonar. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de los huevos característicos en el esputo o las heces. Una serología positiva puede ser útil en el diagnóstico de la infección ectópica. El diagnóstico también debe sospecharse en individuos que no residen en zonas endémicas pero tienen antecedentes de consumo de crustáceos poco cocinados importados de zonas endémicas.
Diagnóstico diferencial
La paragonimiasis pulmonar se parece a una infección bacteriana crónica, una infección por micobacterias o un carcinoma de pulmón. La presencia de eosinofilia en estos pacientes que residen o han viajado a una zona endémica debe sugerir el diagnóstico de paragonimiasis.
Tratamiento
El praziquantel es un tratamiento eficaz (Recuadro 2).
Pronóstico
El pronóstico es excelente en los pacientes que reciben tratamiento antes del desarrollo de bronquitis crónica o bronquiectasias.
Prevención
Las personas deben evitar el consumo de crustáceos de agua dulce crudos o poco cocinados procedentes de zonas donde P westermani es endémico.
La investigación española sobre las infecciones por trematodos se ha centrado en gran medida en el ganado y en los reservorios ambientales, más que en los casos humanos directos. Por ejemplo, los estudios sobre el ganado ovino en la provincia de Castellón han arrojado luz sobre la prevalencia de los trematodos hepáticos y los problemas de diagnóstico.
Las medidas preventivas incluyen la mejora del saneamiento del agua y de las prácticas higiénicas, así como la educación de las poblaciones de riesgo para que eviten las plantas de agua dulce o los crustáceos crudos o poco cocinados. Para más información sobre la prevención de enfermedades infecciosas en España, puede visitar el sitio web del Ministerio de Sanidad español.
Tabla 1. Trematodos parásitos importantes para el ser humano.
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| Huésped intermediario |
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| Tipo | Infección | Especie | Primario | Secundaria | Parasitaria en humanos |
| Sangre | Esquistosomiasis | S mansoni | Caracoles | Ninguno | Venas mesentéricas inferiores |
| Hígado | Clonorquiasis | C sinensis | Caracoles | Peces | Conductos biliares |
| Intestinal | Fasciolopsiasis | F buski | Caracoles | Plantas de agua dulce | Intestino delgado |
| Pulmón | Paragonimiasis | P westermani | Caracoles | Cangrejos y cangrejos de río | Pulmones |
RECUADRO 1. Signos y síntomas de la infección por trematodos
| Trematodos | Más común | Menos comunes |
| Trematodos sanguíneos |
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| Tenias hepáticas |
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| Trematodos intestinales |
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| Peste pulmonar |
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RECUADRO 2. Tratamiento de las infecciones por Trematodos
| Especie | Primera elección | Segunda elección |
| S mansoni |
| Oxamniquina, 15 mg/kg dosis única Infección adquirida en África, 20 mg/kg diarios × 3 días |
| S haematobium |
| Metrifonato, 7,5 mg/kg dosis única, semanal × 2 semanas |
| S intercalatum |
| Ningún tratamiento alternativo satisfactorio |
| S japonicum S mekongi |
| Terapia alternativa no satisfactoria |
| C sinensis |
| Terapia alternativa no satisfactoria |
| F hepatica |
| Terapia alternativa no satisfactoria |
| F buski |
| Ningún tratamiento alternativo satisfactorio |