Éléments essentiels du diagnostic
- Nématodes intestinaux : mise en évidence d’œufs ou de parasites caractéristiques dans les selles.
- Nématodes sanguins (filariose) : diagnostic clinique possible ; un frottis de sang frais peut confirmer le diagnostic.
- Nématodes tissulaires : le diagnostic clinique peut être posé ; un prélèvement cutané ou un autre examen des tissus peut révéler la présence de l’organisme.
Considérations générales
Les nématodes (vers ronds) sont des organismes cylindriques non segmentés, effilés, à symétrie bilatérale, dotés d’un tube digestif complet et se reproduisant sexuellement. Bien que plus de 500 000 espèces de nématodes aient été décrites, seul un petit nombre d’entre elles sont couramment rencontrées en tant que parasites humains. La plupart des nématodes ont des cycles de vie complexes, impliquant parfois plusieurs formes larvaires et des hôtes intermédiaires ou des stades de vie libre. Les nématodes pathogènes peuvent être classés en deux catégories : les parasites des tissus intestinaux et les parasites des tissus extra-intestinaux (encadré 1).
Les infections à nématodes en France
Les infections à nématodes constituent un problème de santé publique dans de nombreuses régions du monde, y compris en France. Elles surviennent dans les régions où les pratiques sanitaires ne sont pas adéquates ou lorsque la transmission de l’animal à l’homme est à risque. Les infections peuvent se produire par le biais d’un sol ou d’une eau contaminés, ou encore d’une viande insuffisamment cuite. Le système de santé français surveille et gère activement les maladies parasitaires, en proposant au public des mesures préventives, des moyens de diagnostic et des options de traitement.
En France, des nématodes intestinaux tels qu’Ascaris lumbricoides (ascaris), Enterobius vermicularis (oxyure) et Trichuris trichiura (trichocéphale) ont été signalés de manière sporadique. Ces infections sont généralement liées à de mauvaises pratiques d’hygiène ou à une contamination par des excréments d’animaux. Toutefois, la prévalence est faible en raison des normes sanitaires élevées et de la disponibilité de soins de santé modernes.
Le risque d’infection peut être plus élevé dans les zones rurales ou dans les régions où l’accès à l’eau potable est limité. Par exemple, les infections à Trichinella, généralement associées à la viande de porc insuffisamment cuite, sont rares mais ont été signalées dans certaines régions de France. Les campagnes de sensibilisation des autorités de santé publique ont permis de réduire considérablement ces risques.
Recherche et innovation
L’Institut Pasteur est à la pointe de la recherche sur les infections parasitaires en France, y compris les nématodes. Il travaille à l’amélioration des méthodes de diagnostic et au développement de traitements plus efficaces pour les maladies parasitaires. Ses recherches ont également contribué aux efforts mondiaux d’éradication des maladies transmises par les nématodes, comme la dracunculose, en particulier grâce à la collaboration avec des organisations internationales de santé comme l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
AUTRES INFECTIONS DE NÉMATODES TISSULAIRES
TRICHINOSE
Les espèces de Trichinella sont uniques parmi les nématodes vivant dans les tissus, car il n’y a pas de stade intermédiaire d’arthropode vecteur. Les nématodes Trichinella parasitent les carnivores. Les vers adultes parasitent l’intestin grêle ; les larves infectieuses sont libérées et migrent de l’intestin vers les tissus musculaires de l’hôte, où les larves s’enkystent et restent viables et infectieuses pendant plusieurs années. Lorsque les tissus de l’hôte sont consommés, les parois des kystes sont digérées et les larves mûrissent à nouveau en quelques jours dans l’intestin du nouvel hôte, perpétuant ainsi le cycle de vie. Les hôtes normaux de Trichinella spp. sont les porcs, les rats, les ours, les renards, les morses et d’autres mammifères carnivores. L’homme est un hôte occasionnel. La cuisson de la viande à 55 °C à cœur ou la congélation (-15 °C) pendant 3 semaines tue les larves de Trichinella spp.
Résultats cliniques et de laboratoire
Une infection légère est généralement asymptomatique. Au début (1 semaine) de l’infection, les symptômes gastro-intestinaux prédominent, notamment la diarrhée, les nausées ou les vomissements. Après la deuxième semaine, au cours de la phase d’invasion musculaire, les symptômes systémiques prédominent : fièvre, myalgies et malaise chez la plupart des patients. L’œdème périorbitaire avec chimiose conjonctivale et œdème des paupières est caractéristique et fréquent. Les symptômes durent entre 4 et 8 semaines. Dans de rares cas, une myocardite ou une encéphalite peuvent compliquer l’évolution clinique. Au laboratoire, l’éosinophilie après le 10e jour, parfois marquée, est caractéristique, de même que l’élévation des immunoglobulines E. Les concentrations sériques de créatine phosphokinase et de déshydrogénase lactique reflètent la myosite. La sérologie Trichinella devient positive à partir de 3 semaines après l’infection.
Traitement
Le traitement de la trichinose reste controversé et consiste principalement en un soutien. Si l’ingestion est connue dans les 24 heures, l’albendazole (400 mg deux fois par jour, (60 jours), le mébendazole (200-400 mg 3 fois par jour pendant 3 jours, puis 400-500 mg 3 fois par jour pendant 10 jours), ou le thiabendazole (25 mg/kg/jour pendant 1 semaine) ont été proposés pour prévenir l’infection. Le médicament n’est pas bénéfique en cas d’infection établie ou de larves musculaires. Aucune thérapie spécifique n’a été démontrée sans équivoque comme étant bénéfique au stade de l’invasion musculaire.
Pronostic
La guérison spontanée est la règle, bien que la guérison complète puisse prendre des semaines ou des mois. Le décès, généralement dû à une myocardite, une encéphalite ou une pneumopathie, est rare.
Prévention de la trichinose
L’incidence de la trichinose humaine a diminué dans les pays développés grâce à des mesures visant à réduire la prévalence de la trichinose chez les porcs. Les trichines présentes dans le gibier sauvage (ou le porc) peuvent être éliminées par une cuisson complète (température interne > 62 °C) dans toutes les parties de la viande ou à > 56 °C pendant > 15 min, une congélation < -15 °C pendant = 20 j, ou un rayonnement gamma.
TOXOCAROSE (LARVA MIGRANS VISCÉRALE)
La toxocarose, ou larva migrans viscérale, est un syndrome causé par l’invasion des tissus extra-intestinaux de l’homme par des larves d’Ascaris spp. pour lesquelles l’homme n’est pas l’hôte habituel des vers adultes. Toxocara canis, que l’on trouve couramment chez les chiens, est l’espèce la plus fréquemment impliquée ; Toxocara catis (chats) et Belascaris procyonis (ratons laveurs) ont également été mis en cause. Les chiots peuvent être infectés par voie transplacentaire ou transmammaire. La gestation chez les chiennes réactive les infections latentes chez la chienne. Les animaux hébergeant des ascarides adultes dans l’intestin rejettent un grand nombre d’œufs dans l’environnement. Les œufs deviennent infectieux après 3-4 semaines et sont très résistants aux conditions environnementales difficiles. Les œufs de Toxocara peuvent rester infectieux pendant des mois, voire des années. L’infection humaine résulte de l’ingestion d’œufs provenant d’un sol contaminé par des matières fécales, comme c’est le cas, par exemple, chez les enfants souffrant de pica. Il n’y a pas de transmission directe des animaux domestiques à l’homme, car les œufs doivent mûrir dans le sol avant de devenir infectieux.
Chez les jeunes animaux, les œufs ingérés éclosent dans l’intestin et les larves migrent dans les tissus extra-intestinaux, y compris le foie et les poumons. Les larves provoquent la toux et sont avalées, puis se transforment en adultes dans l’intestin grêle pour achever le cycle de vie, qui ressemble à celui d’A lumbricoides chez l’homme. Chez les animaux plus âgés, les humains et d’autres hôtes tels que les souris ou les rats, les larves éclosent également à partir d’œufs ingérés et envahissent les tissus extra-intestinaux, mais les larves ne sont pas en mesure d’atteindre la maturité complète et peuvent continuer à persister et à migrer dans les tissus en tant que larves “de deuxième stade” pendant = 6 mois. Si ces larves de deuxième stade sont ingérées par un chien ou un chat, elles peuvent achever leur cycle de vie et se transformer en vers intestinaux adultes. Les granulomes éosinophiles causés par la toxocarose touchent le plus souvent le foie ou les poumons ; des atteintes cérébrales, oculaires, musculaires et cutanées ont également été rapportées.
Résultats cliniques et de laboratoire
La larva migrans viscérale est principalement observée chez les enfants de moins de 7 ans et peut être associée au pica. La plupart des cas semblent asymptomatiques. Lorsqu’ils sont présents, les symptômes sont variables et dépendent des systèmes organiques concernés, mais ils peuvent inclure de la fièvre, une toux ou une respiration sifflante, une éruption urticarienne ou des nodules cutanés. L’hépatomégalie est relativement fréquente. La splénomégalie, la lymphadénopathie et les signes de myocardite sont moins fréquents.
Une leucocytose marquée, dépassant parfois 100 000 leucocytes/ul, et une hyperéosinophilie sont fréquentes dans la larva migrans viscérale. Une hypergammaglobulinémie polyclonale et des anticorps anti-A ou anti-B dirigés contre les antigènes de l’isohémagglutinine (réagissant de manière croisée avec les antigènes larvaires de T canis) peuvent être observés. Une pléiocytose éosinophile du liquide céphalo-rachidien peut être observée en cas d’atteinte du système nerveux central. Des anomalies à la radiographie pulmonaire peuvent être observées chez un tiers des patients. La sérologie Toxocara peut être utile pour confirmer le diagnostic, mais il ne faut pas oublier que dans certaines populations, la prévalence de base de la séropositivité chez les patients sans larva migrans viscérale cliniquement apparente peut être élevée. L’identification des larves dans des échantillons de biopsie tissulaire est diagnostique, mais peu sensible. L’examen des selles n’est généralement pas utile.
La larva migrans viscérale oculaire mérite une attention particulière. L’infection de l’œil par les larves de Toxocara se présente généralement comme une découverte solitaire chez les patients sans antécédents connus de larva migrans viscérale et sans symptômes ou signes systémiques multifocaux concomitants. Les résultats oculaires sont typiquement une masse inflammatoire éosinophile unilatérale postérieure ou périphérique. Les sérologies peuvent être négatives. La lésion oculaire peut être confondue avec un rétinoblastome.
Traitement
Aucune thérapie spécifique n’a fait la preuve de son efficacité. Dans de nombreux cas, les symptômes sont spontanément résolus et un traitement symptomatique de soutien suffit. Le traitement par divers agents antihelminthiques a été essayé avec un succès limité. Ces agents comprennent l’albendazole, le thiabendazole, le mébendazole, la diéthylcarbamazine ou l’ivermectine. Les corticostéroïdes peuvent être utiles chez certains patients, en particulier en cas d’application sous-conjonctivale dans le cas d’une larva migrans viscérale oculaire.
Prévention et pronostic
Les chiots, les chatons, les chiens et les chats domestiques, en particulier lorsqu’ils sont en gestation ou qu’ils allaitent, doivent faire l’objet d’un dépistage et d’un traitement si nécessaire pour éviter la transmission à l’homme. La pica doit être évitée. La plupart des cas sont spontanément résolus, bien que les symptômes puissent persister pendant des mois, voire plusieurs années.
DRACUNCULIASIS
La dracunculose, ou infection par le ver de Guinée, est causée par le nématode tissulaire Dracunculus medinensis. Le parasite est largement répandu dans le sous-continent indien, la péninsule arabique et certaines régions d’Afrique occidentale et centrale au nord de l’équateur. L’homme s’infecte en buvant de l’eau contenant de minuscules copépodes (Cyclops spp. ; “puces d’eau”) qui transportent les larves infectieuses du troisième stade. Les larves migrent vers le tissu conjonctif sous-cutané, généralement dans les extrémités inférieures, où elles se transforment en vers adultes au cours d’une période d’incubation prolongée qui peut durer jusqu’à un an. La femelle adulte peut atteindre 60 à 80 cm de long. Lorsque les extrémités sont exposées à l’eau, la tête de la femelle gravide fait saillie à travers une ulcération de l’extrémité de l’hôte, une boucle de l’utérus se prolonge et déverse un grand nombre de larves du premier stade dans l’eau. Celles-ci sont ingérées par les copépodes pour compléter le cycle de vie.
Un programme d’éradication actif de l’Organisation mondiale de la santé a permis de réduire considérablement l’incidence de la dracunculose dans le monde entier. Comme aucun réservoir non humain n’est reconnu, la maladie pourrait être éradiquée dans un avenir proche.
Observations cliniques
Une ulcération cutanée chronique périphérique, à partir de laquelle le ver peut faire saillie, est la caractéristique de la dracunculose. Une papule locale douloureuse, piquante ou brûlante peut être le premier signe d’une ulcération imminente. Des symptômes généralisés tels que fièvre, nausées, vomissements, dyspnée, urticaire ou prurit, ou encore œdème périorbitaire peuvent être associés au développement d’une ulcération. Les ulcères du pied empêchent souvent de se déplacer et peuvent entraîner une déformation durable et une infection secondaire (y compris une infection de l’articulation de la cheville ou du genou). Le tétanos peut également compliquer la dracunculose. Les vers morts ou mourants peuvent provoquer des réactions inflammatoires intenses. Dans les zones endémiques, le diagnostic repose sur les signes cliniques typiques.
Traitement
Il n’existe pas de traitement antihelminthique spécifique pour tuer les vers adultes. L’élimination mécanique des vers est pratiquée depuis des siècles. Le traitement général est axé sur le contrôle des complications, y compris le repos au lit, l’élévation de l’extrémité touchée, le soin des plaies et la thérapie antibactérienne pour les infections bactériennes secondaires des plaies. Le métronidazole, 250 mg par voie orale trois fois par jour, le mébendazole, 400-800 mg par voie orale par jour, ou le thiabendazole 25 mg/kg deux fois par jour peuvent être utiles pour favoriser l’expulsion du ver, tout comme l’immersion du membre atteint dans l’eau plusieurs fois par jour.
Prévention
L’eau potable non contaminée est la clé de la prévention de la dracunculose. Le programme de prévention de l’Organisation mondiale de la santé a mis l’accent sur l’approvisionnement en eau potable en utilisant des puits tubulaires, des pompes manuelles ou des citernes, en traitant les réserves d’eau potable avec du téméphos (pour éliminer les copépodes) ou en faisant bouillir l’eau. L’eau peut également être filtrée pour éliminer les particules > 100 5m.
Campagnes de santé publique et prévention en France
Le ministère français de la santé, en collaboration avec l’Institut Pasteur, s’est activement impliqué dans l’éducation et la prévention des infections parasitaires, y compris les nématodes. Les initiatives se concentrent sur
- la sécurité alimentaire, car la manipulation correcte des aliments, comme la cuisson à cœur des viandes pour tuer les larves (en particulier celles de Trichinella), est un message de santé publique essentiel en France ;
- la sécurité de l’eau, car la France dispose d’une réglementation complète sur la qualité de l’eau afin de prévenir la contamination par Dracunculus et d’autres nématodes transmissibles par l’eau. Dans les zones rurales, il est important de garantir un accès sûr à l’eau potable pour prévenir les infections parasitaires ;
- les pratiques d’hygiène : la sensibilisation du public à l’hygiène personnelle, comme le lavage des mains après s’être occupé d’animaux domestiques ou avoir jardiné, est cruciale pour prévenir les helminthes transmis par le sol comme Toxocara.
Selon les directives françaises, les maladies parasitaires causées par des nématodes sont généralement diagnostiquées par des tests de laboratoire (analyse des selles, tests sanguins et biopsies de tissus). Les options de traitement sont disponibles auprès des prestataires de soins de santé publics et privés.
ENCADRÉ 1 : Nématodes pathogènes pour l’homme1
| Intestinaux
Habitation tissulaire
Autres nématodes tissulaires
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| 1 La présence d’un nématode particulier est extrêmement dépendante de la localisation géographique. Par exemple, les nématodes vivant dans les tissus sont rares ou inexistants aux États-Unis. |
ENCADRÉ 2 : Traitement de certaines infections par des nématodes intestinaux
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| Premier choix | Deuxième choix |
| Ascariose |
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| Entérobiase |
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| Ankylostome |
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| Strongyloïdose |
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| Trichuriasis |
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| 1Ancylostoma, ankylostome de l'”Ancien Monde” : Necator, ankylostome du “Nouveau Monde”. | ||