Éléments essentiels du diagnostic
- Douve du sang : mise en évidence des œufs dans les selles, l’urine ou la biopsie rectale
- Douve du foie : mise en évidence des œufs dans les selles
- Douve intestinale : mise en évidence de vers adultes ou d’œufs dans les selles
- Douve du poumon : mise en évidence des œufs dans les expectorations ou les fèces
Toutes les espèces de trématodes parasites de l’homme sont digénétiques. La reproduction sexuée de la douve adulte est suivie d’une multiplication asexuée au stade larvaire. La plupart des espèces de trématodes adultes ont une ventouse orale et ventrale. Les cycles de vie des trématodes qui sont d’importants agents pathogènes pour l’homme sont similaires chez les cinq principales espèces. Les œufs sont excrétés dans les fèces de l’hôte, éclosent dans l’eau douce et nécessitent un hôte primaire, l’escargot, avant que l’infection ne se produise chez l’homme. Les infections par trématodes peuvent être classées en quatre groupes généraux en fonction de l’habitat final des douves adultes chez l’homme : douves sanguines, douves hépatiques, douves intestinales et douves pulmonaires (tableau 1).
SYNDROMES CLINIQUES
INFECTION PAR LA DOUVE DU SANG (SCHISTOSOMIASE)
Considérations générales
L’habitat final de la douve du sang est le système veineux du mésentère de l’intestin ou de la vessie.
En France, la schistosomiase n’est pas endémique, mais des cas peuvent survenir à la suite de voyages dans des régions endémiques. Les principales espèces affectant l’homme sont Schistosoma mansoni et Schistosoma haematobium. Les autorités sanitaires françaises surveillent ces infections principalement chez les voyageurs revenant des zones endémiques d’Afrique et du Moyen-Orient. La prévalence de la schistosomiase en France est faible, avec seulement une poignée de cas signalés chaque année, souvent liés à des personnes ayant voyagé dans des pays endémiques.
Les initiatives de recherche en France se concentrent sur la compréhension de l’épidémiologie de la schistosomiase chez les voyageurs de retour au pays et sur l’amélioration des méthodes de diagnostic. Le système français de santé publique fournit aux professionnels de la santé des lignes directrices sur la reconnaissance des symptômes et la prise en charge efficace des cas.
Épidémiologie
On estime que la schistosomiase touche plus de 200 millions de personnes dans le monde et qu’elle est endémique en Asie, en Afrique, en Amérique du Sud et dans d’autres régions du monde où la population pratique l’agriculture en eau douce. Le nombre total de personnes infectées aux États-Unis est estimé à plus de 500 000, et ces cas concernent le plus souvent des immigrants d’Amérique du Sud, d’Asie et des Caraïbes. La maladie ne peut pas se propager aux États-Unis car l’escargot spécifique qui sert d’hôte intermédiaire n’existe pas encore dans ce pays. Contrairement à la plupart des autres trématodes pathogènes pour l’homme, les schistosomes adultes ont des sexes séparés. La douve femelle réside dans un sillon créé par le repli des bords latéraux de la douve mâle.
Chacune des cinq espèces de douve du sang pathogènes pour l’homme a une répartition géographique spécifique : Schistosoma mansoni, péninsule arabique, Afrique, Caraïbes et Amérique du Sud ; Schistosoma haematobium, Moyen-Orient et Afrique ; Schistosoma japonicum, Japon, Chine et Philippines ; Schistosoma mekongi, Asie du Sud-Est ; et Schistosoma intercalatum, Afrique occidentale et centrale. La répartition géographique spécifique dépend de la présence de l’escargot hôte intermédiaire spécifique.
Microbiologie et pathogénie
Le cycle de vie des cinq principales espèces de douve du sang est le suivant : les douves adultes (1-2 cm de long) vivent dans le système veineux du mésentère ou de la vessie ; la reproduction sexuée produit des œufs de forme caractéristique qui sont excrétés dans les fèces ; les œufs éclosent en eau douce, libérant des miracidies mobiles ciliées qui pénètrent dans le corps de l’escargot qui sert d’hôte intermédiaire (il existe un escargot et une répartition géographique spécifiques pour chaque espèce de douve du sang) ; dans l’escargot, les miracidies se multiplient de manière asexuée et, 4 à 6 semaines plus tard, des centaines de cercaires à queue fourchue émergent ; les cercaires pénètrent dans la peau humaine, perdent leur queue et deviennent des schistosomes qui migrent vers les poumons et le foie où se produit la maturation ; environ 6 semaines plus tard, la douve adulte mature migre vers son habitat final dans les systèmes veineux. La durée de vie moyenne des douves adultes chez l’homme est estimée à 5-10 ans.
Résultats cliniques
Les trois stades différents (cercaires, douve adulte et œufs) de la douve du sang chez l’homme se traduisent par trois grands syndromes pathologiques dans l’ordre chronologique : dermatite (démangeaisons des nageurs), fièvre et troubles constitutionnels (fièvre de Katayama), et enfin maladie fibro-obstructive chronique (Encadré 88-1).
Signes et symptômes
La dermatite (prurit des nageurs) est la forme aiguë de la schistosomiase et se caractérise par une éruption prurigineuse et papuleuse qui survient généralement dans les 1 à 3 jours suivant la pénétration des cercaires. L’eczéma des nageurs survient rarement après une exposition primaire et est plus fréquent chez les personnes qui ont été sensibilisées par une exposition antérieure.
La fièvre de Katayama survient 4 à 8 semaines après la pénétration de la peau chez l’homme et coïncide avec la production d’œufs par les douves. La fièvre de Katayama est la plus grave après une infection par S japonicum, mais elle survient occasionnellement chez les patients infectés par S mansoni et rarement par S haematobium. Les patients présentent un début aigu de fièvre, des frissons, des maux de tête et une toux. Les signes physiques comprennent souvent une lymphadénopathie et une hépatosplénomégalie. L’éosinophilie est fréquente. Les symptômes disparaissent généralement quelques semaines après leur apparition, mais, dans de rares cas, la mort peut survenir, généralement en association avec une infection par S. japonicum. La fièvre de Katayama peut être le résultat de la formation d’un complexe immunitaire à la suite d’un défi antigénique massif résultant de l’exposition à des œufs de douve.
Dans le cas de la schistosomiase chronique fibro-obstructive, les tissus sont endommagés par la réponse inflammatoire chronique aux dépôts d’œufs. Il en résulte une maladie granulomateuse chronique et, à terme, une fibrose. Le foie et l’intestin sont les sites les plus fréquemment touchés chez les patients atteints d’une infection causée par S mansoni, S japonicum, S mekongi ou S intercalatum. Les patients souffrent souvent de douleurs abdominales chroniques et de diarrhée. Dans le foie, la fibrose peut entraîner une hypertension portale, une hépatosplénomégalie, des varices œsophagiennes et des hémorragies variqueuses. Les tests de la fonction hépatique restent généralement normaux pendant une longue période après l’infection. Dans les cas chroniques non traités, un dysfonctionnement hépatique, un ictère, une ascite et une insuffisance hépatique peuvent survenir.
Chez les patients infectés par S haematobium, les douves sont localisées dans le plexus vésiculaire et une formation granulomateuse se produit dans la vessie et les uretères. L’hématurie est la plainte la plus fréquente. En cas d’infection prolongée, une fibrose, une obstruction urétérale et une insuffisance rénale chronique peuvent survenir. La fréquence du cancer de la vessie peut être plus élevée chez les patients souffrant d’une infection chronique à S. haematobium.
La schistosomiase pulmonaire peut survenir chez les patients atteints de cirrhose hépatique avancée et d’hypertension portale. Le développement de shunts portosystémiques permet aux œufs de douve de contourner le foie et de pénétrer dans la circulation pulmonaire. Les patients atteints de S haematobium peuvent également développer une schistosomiase pulmonaire ; les œufs peuvent pénétrer dans la veine cave inférieure à partir du plexus vésiculaire et entrer dans le système veineux pulmonaire.
Parmi les patients atteints de S japonicum, environ 3 % développent une schistosomiase du système nerveux central qui se manifeste par des lésions occupant l’espace et pouvant provoquer des crises d’épilepsie focales. Dans de rares cas, des lésions granulomateuses résultant de la présence d’œufs ectopiques dans le système vasculaire de la moelle épinière peuvent provoquer une myélite transverse.
Résultats de laboratoire
Les résultats de laboratoire les plus courants observés chez les patients atteints de schistosomiase sont l’éosinophilie, l’hématurie, l’anémie et, dans le cas d’une infection chronique au stade terminal, des anomalies des tests de la fonction hépatique, une élévation de la créatinine sérique et une urémie. Le diagnostic est établi par l’identification des œufs schistosomiques caractéristiques dans les selles, l’urine ou un échantillon de biopsie rectale. Les tests cutanés ou sérologiques sont utiles pour les études épidémiologiques mais ne permettent pas de diagnostiquer une infection active.
Diagnostic différentiel
La schistosomiase hépatique peut ressembler à n’importe quel processus provoquant une hépatosplénomégalie chronique et une hypertension portale, y compris la cirrhose alcoolique, la maladie de Wilson, l’infection chronique par le virus de l’hépatite C et de nombreuses autres affections. S haematobium doit être différencié du cancer de la vessie ou de l’uretère, de la maladie de reflux et d’autres syndromes provoquant une hématurie ou une insuffisance rénale chronique.
Traitement
Le traitement des patients atteints de schistosomiase est présenté dans l’encadré 88-2. Le praziquantel est un traitement sûr et efficace pour les cinq espèces de schistosomes qui infectent l’homme. Des œufs peuvent être excrétés pendant un certain temps après le traitement, et un examen de suivi des selles ou de l’urine doit être effectué plusieurs mois après le traitement pour s’assurer de l’éradication.
En France, le traitement repose généralement sur l’utilisation du praziquantel, qui est efficace contre toutes les formes de schistosomiase. Les médecins français insistent sur l’importance de la sensibilisation à cette maladie, en particulier pour les voyageurs se rendant dans des zones à haut risque.
Le pronostic
Le pronostic de la schistosomiase est excellent chez les patients traités avant l’apparition d’une maladie hépatique ou rénale terminale. Chez ces patients, le pronostic dépend de l’ampleur de la maladie terminale.
La prévention
Le seul moyen de prévention efficace est d’éviter tout contact avec l’eau douce dans les zones où la schistosomiase est endémique.
INFECTIONS DE LA DOUVE DU FOIE (CLONORCHIASE, OPISTHORCHIASE ET FASCIOLIASE)
Considérations générales
Le dernier habitat commun des douves du foie est le canal biliaire. Les douves du foie qui sont la cause la plus fréquente d’infections humaines sont Clonorchis sinensis (clonorchiase), Opisthorchis spp. (opisthorchiase) et Fasciola hepatica (fascioliase).
C sinensis (douve du foie chinoise ou orientale) est une douve plate et allongée (~ 15 mm ( 3 mm)) qui habite les capillaires biliaires distaux. L’homme est un hôte accidentel et l’infection est endémique en Chine, à Hong Kong, en Corée et en Asie du Sud-Est. Les œufs éliminés dans les fèces sont ensuite ingérés par l’escargot hôte intermédiaire spécifique. Après l’ingestion, les œufs éclosent et deviennent des miracidies. Les organismes se multiplient et produisent un nombre extrêmement élevé de cercaires qui sortent de l’escargot et pénètrent la peau des poissons d’eau douce. Une fois que les cercaires sont sur la peau du poisson, elles s’enkystent en métacercaires, qui sont infectieuses pour l’homme. L’homme et les mammifères piscivores contractent l’infection en ingérant du poisson cru ou insuffisamment cuit contenant des métacercaires. Après l’ingestion, les métacercaires s’exkystent dans le duodénum de l’homme et passent par l’ampoule de Vater, où les douves deviennent adultes dans les canaux biliaires.
O felineus et d’autres espèces sont endémiques en Asie du Sud-Est, en Europe de l’Est et en Russie et sont des douves hépatiques communes chez les chiens et les chats qui peuvent être transmises à l’homme. Le cycle de vie est similaire à celui de C sinensis.
F hepatica est une douve du foie courante chez les ovins et les bovins et est endémique en Amérique du Sud, en Europe, en Afrique, en Australie et en Chine. L’homme est un hôte occasionnel. Les œufs sont déposés dans le système biliaire et excrétés dans les fèces. En eau douce, les œufs éclosent et les miracidies doivent atteindre et pénétrer leur hôte spécifique, l’escargot, dans un délai de 8 heures. Les plantes sont consommées par les humains, les moutons ou les bovins. Les organismes s’enkystent dans le duodénum. Les larves pénètrent à travers la paroi intestinale dans le péritoine, pénètrent à travers la capsule du foie et migrent vers les canaux biliaires.
Les infections de la douve du foie telles que la clonorchiase et l’opisthorchiase sont rares en France, principalement parce que ces infections sont associées à la consommation de poissons d’eau douce crus ou peu cuits provenant de régions endémiques d’Asie. Cependant, la fasciolose, causée par Fasciola hepatica, a été signalée plus fréquemment en raison de son association avec le bétail et les stations d’eau contaminées.
Résultats cliniques
La majorité des patients infectés par C sinensis et O felineus sont asymptomatiques (encadré 1). En cas d’infection importante, une obstruction biliaire et une cholangite peuvent survenir. La fréquence du cholangiocarcinome peut augmenter chez les patients atteints d’une infection chronique à C sinensis. Le diagnostic dépend de la mise en évidence des œufs caractéristiques dans les selles.
Contrairement à la clonorchiase ou à l’opisthorchiase, les patients parasités par F hepatica sont généralement symptomatiques, et il existe deux stades cliniques distincts d’infection. Au premier stade, les symptômes correspondent à la migration hépatique des larves et les patients présentent de la fièvre, des douleurs dans le quadrant supérieur droit, une hépatomégalie et une éosinophilie. Les symptômes aigus disparaissent lorsque les larves pénètrent dans les voies biliaires, et la plupart des patients deviennent asymptomatiques à ce stade avancé de l’infestation. L’obstruction biliaire, la cholangite ou la cirrhose biliaire peuvent rarement survenir en cas d’infestation importante. Le diagnostic définitif est posé par l’identification des œufs caractéristiques dans les selles ou la bile. Un test sérologique positif suggère une infection. La tomodensitométrie du foie peut montrer de petits nodules et des voies tortueuses creusées par les larves en migration.
Diagnostic différentiel
Dans la phase aiguë de l’infection à F hepatica, les patients peuvent ressembler à ceux qui souffrent de cholangite aiguë, de cholécystite, d’abcès du foie ou d’une infection à Neisseria gonorrhoeae (syndrome de Fitz-Hugh et Curtis). Cependant, la présence d’une éosinophilie suggère une infection à F hepatica.
Traitement
Le praziquantel est un traitement efficace pour les patients symptomatiques atteints d’une infection à C sinensis ou à O felineus. Le bithionol est le médicament de choix pour l’infection à F hepatica (encadré 2).
En termes de traitement, le praziquantel est également le médicament de choix pour les infections par la douve du foie. Les autorités sanitaires françaises recommandent de surveiller les populations à risque, notamment celles qui consomment du poisson d’eau douce cru ou qui travaillent avec du bétail. Le pronostic des patients traités est généralement bon, mais des complications peuvent survenir en l’absence de traitement, telles qu’une obstruction biliaire ou des lésions hépatiques.
Pronostic
Le pronostic des patients traités pour une infection par la douve du foie est excellent.
Prévention
Éviter la consommation de poisson d’eau douce cru ou insuffisamment cuit est le seul moyen efficace de prévention de l’infection par C sinensis ou O felineus. Dans les régions où F hepatica est endémique, les individus doivent éviter de consommer des plantes aquatiques et des herbes insuffisamment cuites.
Les mesures préventives comprennent des campagnes de santé publique visant à éduquer les communautés sur les risques associés à la consommation de poisson cru et à garantir le respect des méthodes de cuisson appropriées. Des efforts de recherche sont en cours pour mieux comprendre la dynamique de transmission de la fasciolose dans le contexte agricole français. Pour plus de détails sur la douve du foie, voir les ressources de Santé Publique France.
INFECTION PAR LA DOUVE INTESTINALE (FASCIOLOPSIASE)
Considérations générales
L’habitat final des douves intestinales est l’intestin grêle. Fasciolopsis buski est endémique en Extrême-Orient et en Asie du Sud-Est. Les œufs sont excrétés dans les fèces, se transforment en cercaires dans l’eau douce et s’enkystent sur les plantes d’eau douce. Après consommation humaine, les organismes s’exkystent dans l’intestin et se transforment en douve adulte mesurant 2-8 cm ( 1-2 mm). Ils résident dans la partie supérieure de l’intestin grêle où ils s’attachent à la muqueuse.
La fasciolopsiose est extrêmement rare en France et se rencontre principalement dans les régions tropicales d’Asie. L’infection est associée à la consommation de plantes aquatiques ou de sources d’eau contaminées. Bien qu’aucune épidémie importante n’ait été signalée en France, la sensibilisation des prestataires de soins de santé reste cruciale.
Résultats cliniques et de laboratoire
La plupart des patients sont asymptomatiques, mais en cas d’infection importante, des douleurs abdominales, une diarrhée et parfois une malabsorption peuvent survenir (encadré 1). Le diagnostic peut être établi par la mise en évidence des œufs caractéristiques ou des douves adultes dans les selles.
Diagnostic différentiel
La plupart des patients sont asymptomatiques et le diagnostic différentiel est celui des patients souffrant de diarrhée et de douleurs abdominales causées par des bactéries et d’autres parasites.
Traitement
Le praziquantel est un traitement efficace contre les douves intestinales (encadré 2).
Le traitement de la fasciolopsiase fait également appel au praziquantel. Les professionnels de la santé français sont formés pour reconnaître les symptômes tels que les douleurs abdominales et la diarrhée qui peuvent suggérer une infection par la douve intestinale, en particulier chez les patients ayant voyagé dans des régions endémiques.
Pronostic
Le pronostic est excellent.
Prévention
Les personnes résidant dans des zones endémiques doivent éviter de consommer des plantes aquatiques et des herbes insuffisamment cuites.
En France, les mesures préventives se concentrent sur l’éducation des populations à l’importance d’un assainissement et de pratiques d’hygiène adéquats et sur la nécessité d’éviter la consommation d’aliments potentiellement contaminés. Les recherches se poursuivent pour comprendre les facteurs de risque potentiels d’introduction de cette infection en France par le biais des voyages et des échanges commerciaux.
INFECTION PAR LA DOUVE DU POUMON (PARAGONIMIASE)
Considérations générales
Paragonimus westermani est endémique dans l’Extrême-Orient du sous-continent indien, en Amérique centrale et du Sud et en Afrique de l’Ouest. La douve pulmonaire humaine produit des œufs dans les expectorations, qui sont avalés, excrétés dans les fèces et se transforment en miracidies dans l’eau douce, qui pénètrent dans les escargots. Les cercaires matures sortent de l’escargot, pénètrent dans les écrevisses et les crabes d’eau douce et s’enkystent. L’infection chez l’homme se produit après l’ingestion de crustacés d’eau douce crus, mal cuits ou marinés. Après l’ingestion, les organismes s’enkystent dans le duodénum, traversent la paroi intestinale, pénètrent dans la cavité péritonéale, passent à travers le diaphragme dans l’espace pleural et pénètrent dans les poumons où ils se transforment en douve mesurant 7 à 15 mm ( 5 à 8 mm). La présence d’œufs ectopiques dans le cerveau peut entraîner des lésions d’occupation de l’espace et des crises d’épilepsie focales.
La paragonimiase est une autre infection à trématodes qui n’est pas fréquemment signalée en France, mais qui peut survenir chez les voyageurs revenant de zones endémiques, en particulier en Asie et en Afrique, où les espèces de Paragonimus sont répandues. L’infection est transmise par la consommation de crustacés crus ou mal cuits.
Résultats cliniques
De nombreux patients atteints d’une infection minime ou modérée sont asymptomatiques (encadré 88-1). En cas d’infection aiguë, les patients symptomatiques présentent une toux avec des expectorations brunes ou une hémoptysie et une éosinophilie. Une infection lourde non traitée peut évoluer vers une bronchite chronique ou une bronchectasie avec production d’expectorations de grand volume, douleur thoracique pleurétique, épanchement pleural et abcès pulmonaire. Le diagnostic est posé par l’identification des œufs caractéristiques dans les expectorations ou les selles. Une sérologie positive peut aider à diagnostiquer une infection ectopique. Le diagnostic doit également être suspecté chez les personnes qui ne résident pas dans des zones endémiques mais qui ont des antécédents de consommation de crustacés insuffisamment cuits importés de zones endémiques.
Diagnostic différentiel
La paragonimiase pulmonaire ressemble à une infection bactérienne chronique, à une infection mycobactérienne ou à un carcinome pulmonaire. La présence d’une éosinophilie chez ces patients qui résident ou ont voyagé dans une zone d’endémie doit faire penser au diagnostic de paragonimiase.
Traitement
Le praziquantel est un traitement efficace (encadré 2).
En termes de traitement, le praziquantel reste également efficace contre la paragonimose. Il est conseillé aux professionnels de santé français d’envisager ce diagnostic lorsque les patients présentent des symptômes respiratoires à la suite d’un voyage dans les régions endémiques. Les complications d’une paragonimose non traitée peuvent inclure des problèmes pulmonaires chroniques, voire des manifestations neurologiques si les larves migrent en dehors des poumons.
Le pronostic
Le pronostic est excellent chez les patients qui sont traités avant le développement d’une bronchite chronique ou d’une bronchectasie.
Prévention
Les individus doivent éviter de consommer des crustacés d’eau douce crus ou insuffisamment cuits provenant de zones où P westermani est endémique.
Les mesures préventives comprennent l’éducation des voyageurs sur les pratiques alimentaires sûres et la sensibilisation aux risques associés à la consommation de crustacés crus. Les efforts de recherche en France visent à mieux comprendre la dynamique de transmission de la paragonimose et à améliorer les capacités de diagnostic pour une meilleure gestion des cas potentiels parmi les voyageurs. Pour plus d’informations sur la douve du poumon, consultez les ressources de l’Institut Pasteur.
Tableau 1. Trématodes parasites importants pour l’homme.
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| Hôte intermédiaire |
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| Type de trématode | Infection | Espèce | Primaire | Secondaire | Parasite chez l’homme |
| Le sang | Schistosomiase | S mansoni | Escargots | Aucun | Veines mésentériques inférieures |
| Foie | Clonorchiasis | C sinensis | Escargots | Poissons | Voies biliaires |
| Intestinale | Fasciolopsiase | F buski | Escargots | Plantes d’eau douce | Intestin grêle |
| Poumon | Paragonimiasis | P westermani | Escargots | Crabes et écrevisses | Poumons |
ENCADRÉ 1 : Signes et symptômes de l’infection par les trématodes
| Trématode | Plus fréquents | Moins fréquents |
| Douve du sang |
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| Douve du foie |
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| Douve intestinale |
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| Douve pulmonaire |
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ENCADRÉ 2 : Traitement des infections par les trématodes
| Espèce | Premier choix | Deuxième choix |
| S mansoni |
| Oxamniquine, 15 mg/kg en dose unique. Infection d’origine africaine, 20 mg/kg par jour × 3 jours |
| S haematobium |
| Métrifonate, 7,5 mg/kg, dose unique, hebdomadaire × 2 semaines |
| S intercalatum |
| Pas d’alternative thérapeutique satisfaisante |
| S japonicum S mekongi |
| Pas de traitement alternatif satisfaisant |
| C sinensis |
| Pas de traitement alternatif satisfaisant |
| F hepatica |
| Pas de traitement alternatif satisfaisant |
| F buski |
| Pas de traitement alternatif satisfaisant |