Moxifloxacina

La moxifloxacina (Avelox di Bayer) è un fluorochinolone utilizzato per il trattamento delle infezioni del tratto respiratorio, comprese le esacerbazioni acute della bronchite cronica. Nel dicembre 1999, la FDA ha approvato la formulazione orale della moxifloxacina e nel dicembre 2001 ha approvato la formulazione parenterale del prodotto per le stesse indicazioni. In Germania, la moxifloxacina orale è stata approvata nel settembre 1999 per il trattamento delle infezioni nosocomiali, comprese le esacerbazioni acute della bronchite cronica. In Italia, la moxifloxacina è commercializzata con diversi nomi commerciali. I più importanti sono Avelox e Moxifloxacina Teva, ampiamente riconosciuti e prescritti.

La formulazione parenterale è stata approvata nel maggio 2002. La moxifloxacina orale è stata recentemente lanciata in Spagna e in Italia ed è in attesa di approvazione in altri mercati europei. In Giappone, la moxifloxacina è in fase di sperimentazione di Fase III e di Fase I, rispettivamente per la formulazione orale e per quella endovenosa. Questo agente manterrà la protezione brevettuale fino al 2014 negli Stati Uniti e fino al 2009 in Europa e Giappone. La moxifloxacina è stata approvata dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Questa autorità ha il compito di regolamentare i farmaci e di garantirne la sicurezza e l’efficacia per l’uso pubblico.

La moxifloxacina mostra un’eccellente attività contro un ampio spettro di batteri, tra cui S. pneumoniae resistente alla penicillina e ai macrolidi . È altamente attiva contro i seguenti:

• Patogeni RTI comuni come S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis.
• Patogeni RTI con ridotta sensibilità agli agenti convenzionali, come ceppi di S. pneumoniae resistenti alla penicillina e ai macrolidi .
• Patogeni RTI comunitari insoliti, come Staphylococcus aureus e K. pneumoniae.
• Microrganismi atipici, come Mycoplasma, Legionella e Chlamydia.

La moxifloxacina offre un’attività superiore contro lo S. pneumoniae rispetto a quella degli attuali chinoloni (ad esempio, ciprofloxacina, levofloxacina) ed è estremamente efficace nel trattamento di altri patogeni respiratori. Uno studio multicentrico, multinazionale, randomizzato, in doppio cieco di Fase III ha confrontato la moxifloxacina con l’amoxicillina in pazienti con esacerbazioni acute di bronchite cronica. Durante un periodo di monitoraggio di 12 mesi, 730 pazienti con esacerbazioni acute di bronchite cronica sono stati randomizzati a ricevere moxifloxacina (400 mg, una volta al giorno, per cinque giorni) o un regime di trattamento standard composto da amoxicillina (500 mg, tre volte al giorno, per sette giorni) o claritromicina (500 mg, due volte al giorno, per sette giorni) o la cefalosporina cefuroxime axetil (250 mg, due volte al giorno, per sette giorni).

L’end point primario era il successo clinico (risoluzione e miglioramento) a 7-10 giorni dal trattamento. I pazienti sono stati monitorati anche dopo nove mesi per valutare gli esiti a lungo termine, compreso il tempo mancante alla successiva esacerbazione. La moxifloxacina ha dimostrato un tasso di guarigione clinica significativamente più alto (70,9% rispetto al 62,8% del braccio di confronto) e un tasso di risposta batteriologica significativamente più alto (92% rispetto all’81% del braccio di confronto). Uno studio di follow-up ha dimostrato che per i pazienti che hanno ricevuto la moxifloxacina, l’intervallo medio tra gli episodi di esacerbazione acuta della bronchite cronica è stato di circa due settimane più lungo rispetto a quelli che hanno ricevuto la terapia standard. La moxifloxacina non è associata a fototossicità, ma ha dimostrato di alterare l’intervallo QT oltre il valore basale. La frequenza e la gravità delle reazioni avverse sono state uguali a quelle riscontrate tra i comparatori (claritromicina e cefuroxima axetil) e hanno incluso nausea (8%), diarrea (6%) e vertigini (3%).

Uso

La moxifloxacina è utilizzata per via orale o endovenosa per il trattamento delle infezioni del tratto respiratorio (sinusite acuta, esacerbazioni acute di bronchite cronica, polmonite acquisita in comunità) e delle infezioni non complicate della pelle e delle strutture cutanee causate da batteri sensibili. La moxifloxacina viene utilizzata anche come agente alternativo per il trattamento della tubercolosi attiva. Inoltre, il farmaco è stato raccomandato come agente alternativo per la profilassi post-esposizione a seguito di esposizione sospetta o confermata a spore di antrace aerosolizzate (antrace inalatorio) o per il trattamento dell’antrace inalatorio.

Infezioni del tratto respiratorio

La moxifloxacina è utilizzata per il trattamento di sinusiti batteriche acute causate da Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis sensibili; esacerbazioni batteriche acute di bronchiti croniche causate da S. pneumoniae, H. influenzae, H. parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus o M. catarrhalis sensibili; e infezioni comunitarie. catarrhalis; e polmonite acquisita in comunità (CAP) causata da S. pneumoniae sensibile (compresi i ceppi resistenti alla penicillina con MIC della penicillina pari o superiore a 2 mcg/mL), S. aureus, K. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o M. catarrhalis.

In un numero limitato di studi clinici randomizzati e comparativi, le percentuali di successo clinico (generalmente definite come la percentuale di pazienti con guarigione o miglioramento clinico) sono risultate simili per la moxifloxacina (400 mg una volta al giorno per 10 giorni) o la cefuroxima axetil (250 mg due volte al giorno per 10 giorni) in pazienti con sinusite batterica acuta; moxifloxacina (400 mg una volta al giorno per 5 giorni) o claritromicina (500 mg due volte al giorno per 10 giorni) in pazienti con esacerbazioni acute di bronchite cronica; o moxifloxacina (400 mg una volta al giorno per 10 giorni) o claritromicina (500 mg due volte al giorno per 10 giorni) in pazienti con CAP da lieve a moderata.

Polmonite acquisita in comunità

In un ampio studio randomizzato su pazienti con CAP clinicamente e radiologicamente documentata, il tasso di successo clinico con un regime sequenziale di moxifloxacina per via endovenosa seguito da moxifloxacina per via orale (400 mg al giorno per 7-14 giorni) è stato simile a quello ottenuto con 7-14 giorni di terapia con regimi simili che utilizzavano altri fluorochinoloni (ad esempio, levofloxacina).

I dati sull’efficacia della moxifloxacina negli adulti per il trattamento della CAP causata da S. pneumoniae sono stati ottenuti da 9 studi clinici. In questi studi, la moxifloxacina ha portato alla guarigione clinica nel 94% dei pazienti con CAP causata da S. pneumoniae. Nei pazienti con infezioni documentate causate da S. pneumoniae resistente alla penicillina (MIC della penicillina pari o superiore a 2 mcg/mL), il tasso di cura batteriologica è stato del 100%.

Alcuni medici, tra cui l’American Thoracic Society (ATS) e l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), suggeriscono che i fluorochinoloni con attività potenziata contro S. pneumoniae (ad esempio, gatifloxacina, gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) siano farmaci di scelta per il trattamento della CAP negli adulti.

Tuttavia, vi è disaccordo sul ruolo di questi farmaci nel trattamento ambulatoriale della CAP. L’IDSA raccomanda la monoterapia con questi fluorochinoloni orali come uno dei diversi regimi possibili per il trattamento empirico ambulatoriale della CAP acuta negli adulti immunocompetenti, ma l’ATS suggerisce di non utilizzare questi agenti per il trattamento ambulatoriale della CAP negli adulti immunocompetenti senza malattie cardiopolmonari o altri fattori modificanti che aumenterebbero il rischio di polmonite da S. multiresistente.

Per limitare l’emergere di ceppi resistenti ai fluorochinoloni, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) suggeriscono di riservare l’uso di questi fluorochinoloni orali nel trattamento ambulatoriale della CAP quando altri antinfettivi sono inefficaci o non possono essere utilizzati o quando le S. pneumoniae altamente resistenti alla penicillina (MIC della penicillina pari o superiore a 2 mcg/mL) sono identificate come causa dell’infezione. Per ulteriori informazioni sul trattamento della CAP.

Infezioni della cute e delle strutture cutanee

La moxifloxacina è utilizzata per il trattamento delle infezioni cutanee e delle strutture cutanee non complicate causate da S. aureus o Streptococcus pyogenes sensibili (streptococchi b-emolitici di gruppo A). Il farmaco si è dimostrato efficace nel trattamento di ascessi non complicati, foruncoli, cellulite, impetigine e altre infezioni cutanee. In uno studio randomizzato in doppio cieco, la moxifloxacina (400 mg una volta al giorno per 7 giorni) è risultata efficace quanto la cefalessina (500 mg 3 volte al giorno per 7 giorni) nel trattamento delle infezioni non complicate della pelle e delle strutture cutanee causate da batteri sensibili; la risoluzione o il miglioramento si sono verificati nell’89 o nel 91% dei pazienti che hanno ricevuto moxifloxacina o cefalessina, rispettivamente (analisi intent-to-treat).

Infezioni micobatteriche

Trattamento della tubercolosi attiva

I fluorochinoloni, compresa la moxifloxacina, sono stati utilizzati in regimi multifarmacologici per il trattamento della tubercolosi attiva in pazienti con infezioni causate da Mycobacterium tuberculosis resistenti agli agenti di prima linea e in pazienti intolleranti ad alcuni agenti di prima linea.

Sebbene il ruolo potenziale dei fluorochinoloni e la durata ottimale della terapia non siano stati completamente definiti, i CDC, l’ATS e l’IDSA affermano che l’uso dei fluorochinoloni come agenti alternativi per il trattamento della tubercolosi attiva può essere preso in considerazione nei pazienti con recidiva, fallimento del trattamento o M. tuberculosis resistente all’isoniazide e/o alla rifampicina o quando i farmaci di prima linea non possono essere tollerati.

È stato teorizzato che l’aggiunta di un fluorochinolone a un regime di prima linea con più farmaci possa aumentare l’efficacia battericida del regime, prevenire lo sviluppo di resistenza o ridurre la durata del trattamento necessario; tuttavia, i CDC, l’ATS e l’IDSA affermano che i fluorochinoloni non dovrebbero essere considerati agenti di prima linea per il trattamento della tubercolosi causata da M. tuberculosis sensibile agli agenti di prima linea.

Sebbene vi sia esperienza clinica con diversi fluorochinoloni nel trattamento della tubercolosi, l’ATS, il CDC e l’IDSA raccomandano l’uso di gatifloxacina, levofloxacina o moxifloxacina come agenti di seconda linea e, sulla base dell’esperienza cumulativa, questi esperti suggeriscono che la levofloxacina può essere il fluorochinolone orale preferito quando l’uso di uno di questi farmaci è considerato necessario per il trattamento della malattia.

Quando è indicato un regime alternativo per il trattamento della tubercolosi attiva a causa della resistenza o dell’intolleranza ai farmaci e quando non è possibile utilizzare la rifampicina (ad esempio, a causa di ceppi resistenti alla rifampicina), i CDC, l’ATS e l’IDSA suggeriscono di prendere in considerazione un regime di isoniazide, etambutolo e un fluorochinolone somministrato per 12-18 mesi (con la pirazinamide somministrata almeno nei primi 2 mesi).

Per il trattamento della tubercolosi polmonare causata da M. tuberculosis resistente all’isoniazide (con o senza resistenza alla streptomicina), questi esperti suggeriscono che l’aggiunta di un fluorochinolone a un regime di 6 mesi di rifampicina, etambutolo e pirazinamide può essere presa in considerazione per i pazienti che hanno una malattia estesa. Per il trattamento della tubercolosi polmonare causata da ceppi resistenti all’isoniazide e alla rifampicina (con o senza resistenza alla streptomicina), si può prendere in considerazione un regime di 18-24 mesi di fluorochinolone, etambutolo, pirazinamide, un agente parenterale (per esempio, streptomicina, amikacina, kanamicina, capreomicina) con o senza un altro agente alternativo.

Quando l’infezione è causata da ceppi resistenti all’isoniazide, alla rifampicina, all’etambutolo e/o alla pirazinamide (con o senza resistenza alla streptomicina), si può prendere in considerazione un regime di 24 mesi composto da un fluorochinolone, etambutolo o pirazinamide (se attivi), un agente parenterale (per esempio, streptomicina, amikacina, kanamicina, capreomicina) e altri 2 agenti alternativi. Per informazioni più specifiche è necessario consultare le più recenti raccomandazioni di CDC, ATS e IDSA per il trattamento della tubercolosi.

Antrace

Il gruppo di lavoro statunitense sulla biodifesa civile suggerisce che, sulla base di dati in vitro, la moxifloxacina orale può essere considerata un agente alternativo per la profilassi post-esposizione in seguito a un’esposizione sospetta o confermata a spore di antrace aerosolizzate (antrace inalatorio) quando la ciprofloxacina orale e la doxiciclina orale non sono disponibili. Questi esperti suggeriscono anche che la moxifloxacina orale può essere considerata un’alternativa per il trattamento dell’antrace inalatorio quando non è disponibile un regime parenterale (ad esempio, quando ci sono problemi di approvvigionamento o logistici perché un gran numero di individui richiede il trattamento in un contesto di vittime di massa).

Il CDC e altri esperti (ad esempio, lo US Working Group on Civilian Biodefense) raccomandano di iniziare il trattamento dell’antrace inalatorio con un regime parenterale a più farmaci che includa ciprofloxacina o doxiciclina e 1 o 2 altri antinfettivi di cui si prevede l’efficacia; tuttavia, l’uso di questi regimi parenterali potrebbe non essere possibile se un gran numero di individui richiede il trattamento in un contesto di vittime di massa e potrebbe essere necessario utilizzare un regime orale.

Sebbene non esistano studi sugli animali o sull’uomo che valutino l’uso della moxifloxacina per il trattamento o la profilassi dell’antrace e i fluorochinoloni diversi dalla ciprofloxacina non siano attualmente inclusi nei regimi raccomandati dal CDC, le prove in vitro suggeriscono che altri fluorochinoloni sarebbero efficaci quanto la ciprofloxacina nel trattamento dell’antrace. Per ulteriori informazioni sul trattamento dell’antrace e sulle raccomandazioni per la profilassi dopo l’esposizione alle spore di antrace.

Infezioni oftalmiche

Per l’uso della moxifloxacina nel trattamento topico delle infezioni oftalmiche causate da organismi sensibili.

Dosaggio e somministrazione

In Italia la moxifloxacina è classificata come farmaco soggetto a prescrizione medica.

Somministrazione

La moxifloxacina cloridrato viene somministrata per via orale o per infusione endovenosa. Il farmaco non deve essere somministrato per via IM o per via intratecale, intraperitoneale o sottocutanea.

Somministrazione orale

La moxifloxacina per via orale può essere somministrata senza tenere conto dei pasti. Tuttavia, la moxifloxacina deve essere somministrata per via orale almeno 4 ore prima o 8 ore dopo la somministrazione di antiacidi contenenti magnesio, alluminio o calcio; questi stessi intervalli si applicano anche alla terapia concomitante con moxifloxacina e altri cationi metallici come il ferro e alla somministrazione concomitante di sucralfato, preparazioni multivitaminiche con zinco o preparazioni di didanosina tamponata (compresse masticabili/dispersibili, polvere tamponata per soluzione orale o polvere pediatrica non tamponata per soluzione orale preparata come miscela con antiacido).

Infusione endovenosa

La moxifloxacina deve essere infusa per via endovenosa nell’arco di un’ora; deve essere evitata l’infusione endovenosa rapida del farmaco. Poiché sono disponibili solo dati limitati sulla compatibilità fisica e/o chimica della moxifloxacina con altri farmaci, la moxifloxacina non deve essere mescolata con altri farmaci o infusa contemporaneamente attraverso lo stesso tubo con altri farmaci. Le soluzioni di moxifloxacina per via endovenosa devono essere ispezionate visivamente per verificare la presenza di particelle prima della somministrazione e devono essere scartate se sono evidenti particelle visibili.

Dosaggio generale

Il dosaggio della moxifloxacina cloridrato è espresso in termini di moxifloxacina. Il dosaggio della moxifloxacina per via orale e per via endovenosa è identico. Quando la terapia con moxifloxacina per via endovenosa viene utilizzata inizialmente, la terapia può essere cambiata con moxifloxacina per via orale (quando appropriato) utilizzando lo stesso dosaggio per completare la terapia. La tempistica del passaggio dalla terapia endovenosa a quella orale deve essere individualizzata, tenendo conto dello stato clinico del paziente.

Infezioni del tratto respiratorio

La dose abituale di moxifloxacina per adulti per il trattamento delle esacerbazioni batteriche acute di bronchite cronica, sinusite acuta o polmonite acquisita in comunità è di 400 mg una volta al giorno. La durata abituale della terapia è di 5 giorni per le esacerbazioni batteriche acute della bronchite cronica, 10 giorni per la sinusite acuta e 7-14 giorni per la polmonite acquisita in comunità.

Trattamento della tubercolosi attiva

Se la moxifloxacina orale viene utilizzata come agente alternativo in regimi a più farmaci per il trattamento della tubercolosi attiva, i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC), l’American Thoracic Society (ATS) e l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomandano che gli adulti e i bambini di 15 anni o più ricevano 400 mg al giorno. Questi esperti affermano che non sono disponibili dati a sostegno di regimi intermittenti di moxifloxacina per il trattamento della tubercolosi.

Infezioni della cute e delle strutture cutanee

Per il trattamento delle infezioni cutanee e delle strutture cutanee non complicate, il dosaggio abituale di moxifloxacina per adulti è di 400 mg una volta al giorno per 7 giorni.

Antrace

Se la moxifloxacina orale viene utilizzata come agente alternativo per la profilassi post-esposizione in seguito a un’esposizione sospetta o confermata a spore di antrace aerosolizzate (antrace inalatorio) o se la moxifloxacina orale viene utilizzata per il trattamento dell’antrace inalatorio quando non è disponibile un regime parenterale (ad es, quando ci sono problemi di approvvigionamento o logistici perché un gran numero di individui richiede il trattamento in un contesto di incidenti di massa), il gruppo di lavoro statunitense sulla biodifesa civile suggerisce che gli adulti possono ricevere un dosaggio di 400 mg una volta al giorno.

A causa della possibile persistenza delle spore di antrace nel tessuto polmonare dopo un’esposizione per aerosol, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e il Gruppo di lavoro sulla biodifesa civile affermano che la terapia antinfettiva per il trattamento dell’antrace inalatorio o per la profilassi post-esposizione deve essere continuata per 60 giorni.

Popolazioni speciali

Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio per i pazienti con insufficienza renale che ricevono moxifloxacina. Tuttavia, le concentrazioni plasmatiche dei coniugati solfato e glucuronide della moxifloxacina sono aumentate in questi pazienti e le eventuali implicazioni cliniche di una maggiore esposizione a questi metaboliti non sono state studiate.

Non sono stati studiati gli effetti dell’emodialisi o della dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) sulla farmacocinetica della moxifloxacina. La farmacocinetica della moxifloxacina è stata studiata in un numero limitato di pazienti con insufficienza epatica lieve (Child Pugh class A) e moderata (Child Pugh class B); il produttore dichiara che non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio per i pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata (Child Pugh class A e B). La farmacocinetica della moxifloxacina non è stata valutata in pazienti con insufficienza epatica grave (Child Pugh class C).

Nei pazienti geriatrici di età superiore ai 65 anni non sono necessari aggiustamenti del dosaggio della moxifloxacina basati esclusivamente sull’età.

Attenzione

Controindicazioni

Ipersensibilità nota alla moxifloxacina, ad altri chinoloni o a qualsiasi ingrediente della formulazione.

Avvertenze/Precauzioni

Avvertenze Prolungamento dell’intervallo QT È stato dimostrato che la moxifloxacina prolunga l’intervallo QT all’ECG in alcuni pazienti. Il produttore della moxifloxacina dichiara che il farmaco deve essere evitato nei pazienti con noto prolungamento dell’intervallo QT, in quelli con ipopotassiemia non corretta e in quelli che ricevono agenti antiaritmici di classe IA (es. chinidina, procainamide) o III (es. amiodarone, sotalolo) a causa della mancanza di esperienza clinica in queste popolazioni di pazienti.

Non è stata studiata la terapia concomitante con moxifloxacina e altri farmaci che prolungano l’intervallo QT (ad es. cisapride [attualmente disponibile in commercio solo con un protocollo ad accesso limitato], eritromicina, agenti antipsicotici, antidepressivi triciclici). Poiché non si può escludere un effetto additivo di tali terapie concomitanti sul prolungamento dell’intervallo QT, si consiglia cautela nell’uso di uno di questi farmaci in concomitanza con la moxifloxacina. Inoltre, la moxifloxacina deve essere usata con cautela nei pazienti con questa o altre condizioni proaritmiche in corso, tra cui bradicardia clinicamente importante e ischemia miocardica acuta.

Effetti muscoloscheletrici

La moxifloxacina, come la maggior parte degli altri fluorochinoloni (ad es. ciprofloxacina, gatifloxacina, levofloxacina, norfloxacina, ofloxacina), causa artropatia negli animali immaturi di varie specie.

Il produttore dichiara che la moxifloxacina non deve essere usata nei bambini di età inferiore ai 18 anni e deve essere usata in gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il possibile rischio per il feto.

Principali tossicità Reazioni di ipersensibilità

Sono state segnalate reazioni anafilattiche gravi e occasionalmente fatali dopo la prima dose di terapia con chinoloni, compresa la moxifloxacina.

La moxifloxacina deve essere interrotta alla prima comparsa di un’eruzione cutanea o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Colite associata a Clostridium difficile Segnalata con numerosi antinfettivi, compresa la moxifloxacina; la gravità può variare da lieve a pericolosa per la vita.

Valutare e monitorare i pazienti che sviluppano diarrea durante la terapia.

Precauzioni generali Effetti sul sistema nervoso

Nei pazienti che ricevono chinoloni sono stati segnalati attacchi epilettici, vertigini, confusione, tremori, allucinazioni, depressione e pensieri o atti suicidi, che possono verificarsi dopo la prima dose. Se si verificano tali effetti avversi, la moxifloxacina deve essere interrotta e devono essere adottate misure appropriate. Si consiglia cautela nei pazienti con disturbi del SNC noti o sospetti (ad es. arteriosclerosi cerebrale grave, epilessia) o altri fattori di rischio che predispongono alle convulsioni.

Effetti gastrointestinali

Nausea, vomito, diarrea, dolore addominale e perversione del gusto.

La maggior parte di questi eventi è stata di gravità lieve o moderata e non ha richiesto alcun trattamento.

Effetti muscoloscheletrici

Nei pazienti che hanno ricevuto fluorochinoloni, compresa la moxifloxacina, è stata segnalata la rottura del tendine d’Achille o di altri tendini, che ha richiesto una riparazione chirurgica o ha comportato un’invalidità prolungata. I rapporti di sorveglianza post-marketing indicano che il rischio di rottura dei tendini può essere aumentato nei pazienti che ricevono corticosteroidi in concomitanza, soprattutto nei pazienti geriatrici.

La moxifloxacina deve essere interrotta se il paziente avverte dolore, infiammazione o rottura di un tendine.

Reazioni dermatologiche La fototossicità è stata segnalata con alcuni fluorochinoloni (ad es. ofloxacina, lomefloxacina, sparfloxacina).

Sebbene finora non sia stata segnalata fototossicità con la moxifloxacina, il produttore raccomanda di evitare l’esposizione eccessiva alla luce solare o ai raggi UV artificiali (ad es. lettini abbronzanti) in linea con la buona pratica medica.

Popolazioni specifiche Categoria di gravidanza C. Allattamento La moxifloxacina si distribuisce nel latte nei ratti; interrompere l’allattamento o il farmaco a causa del potenziale di gravi effetti avversi nei neonati. Uso pediatrico La sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite nei bambini o negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni. Uso geriatrico Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio. Il rischio di rottura dei tendini può essere aumentato nei pazienti geriatrici che ricevono moxifloxacina in concomitanza con corticosteroidi.

Sono state segnalate alterazioni dell’ECG in pazienti geriatrici che ricevevano moxifloxacina per via endovenosa. Compromissione renale Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio. Compromissione epatica Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio nei pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata (classe A e B di Child Pugh). La farmacocinetica della moxifloxacina non è stata valutata in pazienti con insufficienza epatica grave (Child Pugh class C).

Effetti avversi comuni

Gli effetti avversi che si verificano nel 3% o più dei pazienti che ricevono moxifloxacina includono nausea, diarrea e vertigini.

Interazioni con i farmaci

Farmaci che prolungano l’intervallo QT Potenziale interazione farmacologica (effetti additivi sul prolungamento dell’intervallo QT). (Vedere Avvertenze: prolungamento dell’intervallo QT)

Farmaci metabolizzati dagli enzimi microsomiali epatici Interazione farmacocinetica improbabile.

Antiacidi

Interazione farmacocinetica (diminuzione dell’assorbimento orale). La moxifloxacina deve essere assunta almeno 4 ore prima o 8 ore dopo gli antiacidi contenenti alluminio, calcio o magnesio.

Didanosina

Interazione farmacocinetica (diminuzione dell’assorbimento orale). Se somministrata in concomitanza, le preparazioni di didanosina tamponata (compresse tamponate masticabili/dispersibili, polvere tamponata per soluzione orale o polvere pediatrica non tamponata per soluzione orale preparata come miscela con un antiacido) devono essere assunte almeno 4 ore prima o 8 ore dopo la moxifloxacina.

Digossina, gliburide, probenecid, ranitidina e teofillina

Interazione farmacocinetica improbabile.

Ferro, multivitamine, integratori minerali e sucralfato

Interazione farmacocinetica (diminuzione dell’assorbimento orale); se somministrati in concomitanza, questi farmaci devono essere assunti almeno 4 ore prima o 8 ore dopo la moxifloxacina.

Itraconazolo

Interazione farmacocinetica improbabile.

Agenti antinfiammatori non steroidei (FANS)

Potenziale interazione farmacologica. Sebbene non sia stata osservata negli studi preclinici e clinici, la somministrazione concomitante di moxifloxacina e FANS può aumentare il rischio di stimolazione del SNC e di convulsioni.

Warfarin

Potenziale interazione farmacologica; aumento del tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR) ed effetti anticoagulanti potenziati segnalati con alcuni altri chinoloni (ad es. norfloxacina). Sebbene in uno studio condotto su individui sani non sia stato rilevato alcun effetto clinicamente importante della moxifloxacina sul tempo di warfarin R e S o sul tempo di protrombina, il produttore raccomanda un attento monitoraggio del tempo di protrombina/test di coagulazione nei pazienti che ricevono warfarin e moxifloxacina in concomitanza.

Descrizione del farmaco

La moxifloxacina è un agente antinfettivo fluorochinolonico. Come altri fluorochinoloni disponibili in commercio, la moxifloxacina contiene un fluoro nella posizione C-6 del nucleo del chinolone. La moxifloxacina, come la gatifloxacina, contiene un gruppo 8-metossi ed è stata definita un fluorochinolone 8-metossi.

Le società 8-metossi e 7-diazabiciclo sul nucleo chinolonico della moxifloxacina sembrano potenziare l’attività contro i batteri gram-positivi e ridurre la selezione di mutanti resistenti nei batteri gram-positivi.

La moxifloxacina è attiva in vitro e nelle infezioni cliniche contro la maggior parte dei ceppi di Staphylococcus aureus (solo quelli sensibili all’oxacillina), Streptococcus pneumoniae (compresi i ceppi resistenti alla penicillina), S. pyogenes (streptococchi b-emolitici di gruppo A), Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.

La moxifloxacina ha anche un’attività in vitro contro S. epidermidis (solo ceppi sensibili all’oxacillina), S. agalactiae (streptococchi di gruppo B), streptococchi viridans, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, K. oxytoca, Legionella pneumophila, Proteus mirabilis, Fusobacterium species, Peptostreptococcus species e Prevotella species; tuttavia, la sicurezza e l’efficacia della moxifloxacina nel trattamento delle infezioni cliniche causate da questi organismi non sono state finora stabilite in studi clinici adeguati e ben controllati. Inoltre, la moxifloxacina è attiva in vitro contro alcuni micobatteri, tra cui Mycobacterium tuberculosis, M. avium complex (MAC), M. kansasii e M. fortuitum, ed è attiva contro alcuni ceppi di M. tuberculosis resistenti a isoniazide, rifampicina o streptomicina.

La moxifloxacina ha una maggiore attività in vitro contro S. pneumoniae (compresi i ceppi resistenti alla penicillina) rispetto a molti altri fluorochinoloni (ad esempio, ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina), pur mantenendo generalmente l’attività in vitro di questi farmaci contro i batteri gram-negativi e gli agenti eziologici della polmonite atipica (ad esempio, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella species).

La rilevanza di questi dati in vitro per il trattamento delle infezioni cliniche deve ancora essere determinata. Come altri antinfettivi fluorochinolonici, la moxifloxacina inibisce la sintesi del DNA negli organismi sensibili attraverso l’inibizione delle topoisomerasi del DNA di tipo II (DNA girasi, topoisomerasi IV). In S. pneumoniae suscettibile, la moxifloxacina ha come bersaglio principale la DNA girasi. Per ulteriori informazioni sul meccanismo d’azione dei fluorochinoloni, vedere Meccanismo d’azione in Ofloxacina 8:12.. La resistenza incrociata può verificarsi tra la moxifloxacina e altri fluorochinoloni nei batteri gram-negativi, ma alcuni batteri gram-positivi resistenti ad altri fluorochinoloni possono essere sensibili alla moxifloxacina. La moxifloxacina è ben assorbita dopo la somministrazione orale, con una biodisponibilità assoluta di circa il 90%.

Il farmaco ha un’emivita di eliminazione sierica di circa 12-15 ore), consentendo la somministrazione una volta al giorno. La moxifloxacina viene metabolizzata principalmente attraverso la coniugazione con solfato e glucuronide; il farmaco non viene metabolizzato dal sistema enzimatico del citocromo P-450 (CYP) e non sembra influenzarlo.

Consigli ai pazienti

È importante assumere la moxifloxacina almeno 4 ore prima o 8 ore dopo l’assunzione di multivitaminici contenenti ferro o zinco, antiacidi contenenti magnesio, calcio o alluminio, sucralfato o preparazioni tamponate di didanosina (compresse tamponate masticabili/dispersibili, polvere tamponata per soluzione orale, polvere pediatrica non tamponata per soluzione orale preparata come miscela con antiacido).

Importanza di informare il medico in caso di storia di palpitazioni o svenimenti durante la somministrazione di moxifloxacina. Importanza di monitorare i segni di reazione di ipersensibilità. Importanza di informare i medici delle terapie concomitanti esistenti o previste, compresi i farmaci con e senza prescrizione medica. Importanza di segnalare la persistenza o il peggioramento dei sintomi dell’infezione. Importanza che le donne informino i medici se sono o intendono rimanere incinte o allattare. Panoramica (vedere la Guida per l’utente).

Per ulteriori informazioni, in attesa dello sviluppo e della pubblicazione di una monografia più dettagliata, è necessario consultare l’etichetta del produttore. È essenziale consultare l’etichettatura del produttore per informazioni più dettagliate sulle consuete precauzioni e controindicazioni, sulle potenziali interazioni farmacologiche, sulle interferenze con i test di laboratorio e sulla tossicità acuta.

Preparazioni

Moxifloxacina cloridrato compresse orali, film- 400 mg di (di moxifloxacina) Avelox®, rivestito Bayer Iniezione parenterale, per IV 400 mg (di moxifloxacina) in Avelox® I.V. (in contenitori flessibili per infusione di sodio cloruro 0,8%), Bayer

Moxifloxacina: Organi e sistemi

Cardiovascolare

La moxifloxacina blocca il canale del potassio a componente rapida e ritardata nel cuore, prolungando così l’intervallo QTC di 6 minuti dopo la somministrazione orale e di 12 minuti dopo la somministrazione endovenosa. La moxifloxacina comporta un rischio maggiore di prolungamento dell’intervallo QT rispetto alla ciprofloxacina, alla levofloxacina e all’ofloxacina, e sebbene il rischio di tor-sade de pointes indotto dalla moxifloxacina dovrebbe essere minimo quando il farmaco viene somministrato al dosaggio raccomandato (400 mg/die), la moxifloxacina deve essere usata con cautela nei pazienti con condizioni prodigiose ed evitata nei pazienti che assumono farmaci antidisritmici, come chinidina, procainamide, amiodarone e sotalolo.

Un uomo ha sviluppato una crisi ipertensiva e un blocco di branca sinistro transitorio con prolungamento dell’intervallo QT dopo aver assunto moxifloxacina.

Una tachicardia sinusale (120/minuto) associata alla moxifloxacina è stata riportata in un uomo di 49 anni circa 45 minuti dopo l’assunzione di una singola dose di 400 mg di moxifloxacina.

Il meccanismo sottostante potrebbe essere la vasodilatazione, diretta o indiretta, dovuta al rilascio di istamina, con tachicardia riflessa. Questi effetti sono stati descritti per altri fluorochinoloni.

Sistema nervoso

È stata segnalata sincope dopo l’uso di moxifloxacina.

Gastrointestinale

Gli effetti avversi più comuni della moxifloxacina sono i disturbi gastrointestinali (nausea, diarrea), che di solito sono di intensità lieve o moderata e non costringono i pazienti a interrompere il trattamento. La frequenza di nausea e vomito è superiore a quella di diarrea e dolore addominale. La moxifloxacina ha causato nausea nel 7,2% e diarrea nel 5,7% dei pazienti.

In uno studio farmacocinetico prospettico condotto su 12 uomini sani, gli eventi avversi più frequenti, possibilmente o probabilmente correlati alla moxifloxacina, sono stati generalmente lievi o moderati e sono stati soprattutto diarrea, nausea e dolore addominale.

Fegato

Un uomo di 69 anni che ha assunto moxifloxacina 400 mg/die per 5 giorni ha sviluppato colestasi.

Pelle

Warfarin

La moxifloxacina ha una bassa propensione a causare reazioni fototossiche rispetto ad altri fluorochinoloni.

Immunologico

In vitro, la moxifloxacina ha un’attività immunomodulatrice grazie alla sua capacità di alterare la secrezione di ILl-a e TNF-a da parte dei monociti umani.

La moxifloxacina può causare reazioni anafilattiche.

È stato riportato un caso di allergia simultanea al farmaco.

Una donna di 32 anni ha avuto un’orticaria generalizzata 15 minuti dopo l’assunzione di co-amoxiclav e 1 anno dopo ha sviluppato un’eruzione micropapulare non pruritica alcune ore dopo l’assunzione di moxifloxacina 400 mg.

Moxifloxacina: effetti collaterali

La moxifloxacina è un 8-metossichinolone con una maggiore efficacia contro importanti patogeni Gram-positivi, in particolare lo Streptococcus pneumoniae (ceppi penicillino-resistenti e penicillino-suscettibili), e un’attività di classe contro i batteri Gram-negativi. La sua attività non è influenzata dalle beta-lattamasi. La moxifloxacina può quindi rappresentare una promettente alternativa per il trattamento delle infezioni del tratto respiratorio.

In Italia, gli effetti collaterali più frequentemente riportati dalla moxifloxacina includono la nausea, che è un comune disturbo gastrointestinale avvertito da molti pazienti. Anche la diarrea viene osservata di frequente, talvolta accompagnata da vomito, contribuendo alle reazioni generali legate alla digestione. Mal di testa e vertigini sono tra gli effetti sul sistema nervoso centrale che i pazienti riferiscono spesso durante il trattamento. Inoltre, alcuni individui manifestano reazioni cutanee come eruzioni cutanee, che possono variare in gravità a seconda della sensibilità del paziente al farmaco.

Non è necessario un aggiustamento del dosaggio per i pazienti in età avanzata o con insufficienza renale o epatica lieve.

Sono state esaminate le interazioni farmacologiche con la moxifloxacina.

Studi e sperimentazioni cliniche in Italia

Studi osservazionali

In uno studio di fase I, è stata riportata la farmacocinetica della moxifloxacina in dose singola dopo la somministrazione orale di 50-800 mg in 45 uomini caucasici sani. La moxifloxacina è stata ben tollerata. Non si sono verificati eventi avversi gravi, abbandoni o decessi. Solo la debolezza è stata segnalata più spesso nel gruppo di trattamento attivo. Altri eventi avversi nei soggetti che hanno assunto il trattamento attivo hanno incluso Herpes simplex labialis e un disturbo all’orecchio. Non si sono verificati cambiamenti nei parametri di laboratorio, negli elettrocardiogrammi, negli elettroencefalogrammi o nei risultati dell’esame fisico. Le concentrazioni massime medie di moxifloxacina nel plasma variavano da 0,29 µg/ml (dose da 50 mg) a 4,73 µg/ml (dose da 800 mg) e venivano raggiunte 0,4-4 ore dopo la somministrazione del farmaco (le MIC a cui veniva inibito il 90% degli isolati di Streptococcus pneumoniae resistenti alla penicillina erano inferiori a 0,125 µg/ml). Le concentrazioni plasmatiche sono diminuite in modo bifasico: entro 4-5 ore sono scese al 30-55% della Cmax. Un’emivita terminale di 11-14 ore è responsabile della maggior parte dell’AUC. Il legame con le proteine era di circa il 48%. Si è verificato un parziale riassorbimento tubulare. Non sono stati rilevati metaboliti attivi principali. Le concentrazioni nella saliva erano superiori a quelle nel plasma durante la fase di assorbimento, mentre nella fase terminale c’era un rapporto costante tra concentrazione salivare e plasmatica pari a 0,5-1.

In uno studio aperto, randomizzato e crossover, la disponibilità sistemica assoluta di una singola dose da 100 mg di moxifloxacina è stata di 0,92 in 10 uomini sani (età media 29 anni). Non è stata riscontrata alcuna evidenza di secrezione tubulare attiva. Sia la formulazione orale che quella endovenosa sono state ben tollerate, con cinque eventi avversi possibili o probabili correlati al farmaco, tra cui cefalea, nausea e orticaria localizzata.

In uno studio prospettico di fase III, non controllato e non cieco, condotto su 254 pazienti con polmonite acquisita in comunità e diagnosticata mediante coltura o sierologia, la moxifloxacina (400 mg/die per via orale per 10 giorni) ha prodotto una risposta batteriologica del 91%. Gli eventi avversi correlati al farmaco sono stati riportati nel 33% dei pazienti; nausea (9%), diarrea (6%) e vertigini (4%) sono stati gli eventi avversi più comuni.

La moxifloxacina (400 mg/die per via orale per 7 giorni) in 12 uomini sani ha ridotto significativamente la normale microflora orofaringea (streptococchi alfa-emolitici e Neisseria), mentre il numero di batteri anaerobi Gram-negativi è aumentato notevolmente; tuttavia, non sono stati isolati nuovi ceppi colonizzanti resistenti alla moxifloxacina. La moxifloxacina ha causato una riduzione significativa di enterococchi ed enterobatteri, mentre il numero di stafilococchi, streptococchi, specie di Bacillus e Candida albicans non è stato influenzato. Non vi è stato alcun impatto su peptostreptococchi, lattobacilli, Veillonella, Bacteroides o fusobatteri, ma i bifidobatteri e i Clostridi sono diminuiti durante la somministrazione di moxifloxacina. La microflora si è normalizzata dopo 35 giorni.

In uno studio multicentrico, prospettico, in doppio cieco e randomizzato su 455 pazienti con polmonite acquisita in comunità, la moxifloxacina orale 200 mg/die o 400 mg/die per 10 giorni ha determinato una risposta batteriologica del 91%. La maggior parte degli eventi avversi, possibilmente o probabilmente correlati alla moxifloxacina, erano generalmente lievi o moderati e riguardavano soprattutto l’apparato digerente: diarrea, nausea e dolore addominale con 200 mg/die; diarrea, anomalie della funzionalità epatica e nausea con 400 mg/die. I farmaci sono stati ritirati a causa di eventi avversi in sette dei 229 pazienti che assumevano 200 mg/die e in 11 dei 224 che assumevano 400 mg/die.

Moxifloxacina: Organi e sistemi

Interazioni farmaco-farmaco

Antiacidi

La disponibilità sistemica della moxifloxacina è notevolmente ridotta dalla co-somministrazione di antiacidi contenenti magnesio o alluminio, a meno che la somministrazione non avvenga 2 ore prima o 4 ore dopo la moxifloxacina. Un intervallo di 2 ore prima o 4 ore dopo l’assunzione di antiacidi garantisce che l’effetto dell’interazione non sia clinicamente rilevante.

Digossina

Non è stato riscontrato un effetto clinicamente rilevante della moxifloxacina sulla farmacocinetica della digossina in condizioni di combinazione allo stato stazionario.

Epoetina

Un uomo di 76 anni con sindrome mielodisplastica a basso rischio ha avuto una risposta eritroide importante alla terapia combinata con epoetina e moxifloxacina. Gli effetti immunomodulatori della moxifloxacina possono spiegare la sinergia con l’epoetina.

Il ferro

I sali di ferro compromettono l’assorbimento della moxifloxacina.

Probenecid

La somministrazione concomitante di probenecid non ha influito sull’eliminazione della moxifloxacina.

Ranitidina

La disponibilità sistemica di moxifloxacina non è stata influenzata dalla somministrazione concomitante di ranitidina.

Sucralfato

I farmaci che contengono sucralfato compromettono l’assorbimento della moxifloxacina.

Teofillina

La moxifloxacina non ha influenzato la farmacocinetica della teofillina o viceversa.

La moxifloxacina non ha avuto effetti sulla farmacocinetica del warfarin in condizioni di combinazione allo stato stazionario

Interazioni cibo-farmaco

L’effetto del cibo sulla farmacocinetica della moxifloxacina non è stato clinicamente importante. In un altro studio i latticini non hanno avuto alcun effetto sulla cinetica della moxifloxacina.

I marchi più venduti in Italia

I marchi più venduti di moxifloxacina in Italia includono:

• Avelox;
• Moxifloxacina Teva;
• Moxifloxacina Sandoz.

Questi marchi sono preferiti per la loro consolidata efficacia e disponibilità sul mercato.

Farmaci simili disponibili in Italia

In Italia sono disponibili diversi farmaci simili alla moxifloxacina. Questi includono:

• Ciprofloxacina;
• Levofloxacina;
• Ofloxacina.

Anche questi farmaci appartengono alla classe dei fluorochinoloni e sono utilizzati per il trattamento di varie infezioni batteriche, fornendo alternative quando la moxifloxacina non è adatta al paziente.

È possibile ordinare questo farmaco online e pagare con Bancomat Pay, MyBank, Sepa Direct Debit, PostePay o Satispay, alcune delle principali piattaforme di pagamento online italiane.

Per ulteriori informazioni su Avelox , cliccare qui. Le informazioni sono fornite dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).