Elementi essenziali della diagnosi
- Nematodi intestinali: dimostrazione di uova o parassiti caratteristici nelle feci.
- Nematodi del sangue (filariosi): la diagnosi clinica può essere fatta; lo striscio di sangue fresco può essere di conferma.
- Nematodi tissutali: la diagnosi clinica può essere fatta; il taglio della pelle o un altro esame dei tessuti può mostrare l’organismo.
Considerazioni generali
Le infezioni da nematodi rimangono un problema di salute pubblica in Italia, in particolare nelle aree rurali e nelle regioni ad alto tasso di allevamento. Alcuni nematodi di particolare interesse per le popolazioni italiane sono Toxocara canis, comune nei cani, e Trichinella species, che può essere contratta attraverso il consumo di carne di maiale poco cotta o di selvaggina.
I nematodi (vermi rotondi) sono organismi cilindrici non segmentati, affusolati, a simmetria bilaterale, che hanno un tratto digestivo completo e si riproducono per via sessuale. Sebbene siano state descritte oltre 500.000 specie di nematodi, solo un piccolo numero è comunemente incontrato come parassita umano. La maggior parte dei nematodi ha cicli vitali complessi, che talvolta coinvolgono diverse forme larvali e ospiti intermedi o stadi a vita libera. I nematodi patogeni possono essere classificati come parassiti principalmente intestinali o extraintestinali (Box 1).
ALTRE INFEZIONI DA NEMATODI TISSUTALI
TRICHINOSI
Le specie di Trichinella sono uniche tra i nematodi tissutali in quanto non esiste uno stadio intermedio di artropodi vettori. I nematodi Trichinella parassitano i carnivori. I vermi adulti parassitano l’intestino tenue; le larve infettive vengono rilasciate e migrano dall’intestino ai tessuti muscolari dell’ospite, dove le larve si incistano e rimangono vitali e infettive per diversi anni. Quando i tessuti dell’ospite vengono mangiati, le pareti delle cisti vengono digerite e le larve maturano nuovamente entro alcuni giorni nell’intestino del nuovo ospite, perpetuando il ciclo vitale. Gli ospiti normali di Trichinella spp. includono suini, ratti, orsi, volpi, trichechi e altri mammiferi carnivori. L’uomo è un ospite accidentale. La cottura della carne a 55 °C al cuore o il congelamento (-15 °C) per 3 settimane uccidono le larve di Trichinella spp.
La trichinosi è particolarmente rilevante per l’Italia perché è associata al consumo di carne di maiale, cinghiale o altri animali selvatici poco cotti. Sebbene questa infezione sia relativamente rara nell’Italia moderna, rappresenta comunque un rischio, soprattutto nelle regioni rurali o meno regolamentate.
L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha sottolineato l’importanza di cuocere accuratamente la carne e di congelare correttamente la selvaggina per prevenire la trichinosi. Le normative sanitarie locali, che richiedono ispezioni di routine dei suini e della carne di selvaggina, hanno ridotto significativamente l’incidenza della malattia. Tuttavia, le persone che cacciano o consumano carne di selvaggina devono essere consapevoli dei rischi e seguire le linee guida di sicurezza.
Risultati clinici e di laboratorio
L’infezione lieve è solitamente asintomatica. All’inizio (1 settimana) dell’infezione, predominano i sintomi gastrointestinali, tra cui diarrea, nausea o vomito. Dopo la seconda settimana, durante la fase di invasione muscolare, predominano i sintomi sistemici, tra cui febbre, mialgie e malessere nella maggior parte dei pazienti. L’edema periorbitale con chemosi congiuntivale ed edema delle palpebre è caratteristico e comune. I sintomi durano da 4 a 8 settimane. Raramente, la miocardite o l’encefalite possono complicare il decorso clinico. In laboratorio, l’eosinofilia dopo il 10° giorno, a volte marcata, è caratteristica, così come l’immunoglobulina E elevata. Le concentrazioni sieriche di creatinfosfochinasi e di lattico deidrogenasi riflettono la miosite. La sierologia della trichinella diventa positiva a = 3 settimane dall’infezione.
Trattamento
Il trattamento della trichinosi rimane controverso ed è principalmente di supporto. Se l’ingestione è nota entro 24 ore, per prevenire l’infezione è stato proposto l’albendazolo (400 mg due volte al giorno per 60 giorni), il mebendazolo (200-400 mg 3 volte al giorno per 3 giorni, poi 400-500 mg 3 volte al giorno per 10 giorni) o il tiabendazolo (25 mg/kg/die per 1 settimana). Il farmaco non è utile per l’infezione accertata o per le larve muscolari. Non è stata dimostrata in modo inequivocabile l’utilità di una terapia specifica durante lo stadio di invasione muscolare.
Prognosi
La guarigione spontanea è la regola, anche se il recupero completo può richiedere settimane o mesi. La morte, tipicamente per miocardite, encefalite o polmonite, è rara.
Prevenzione
L’incidenza della trichinosi umana è diminuita nei Paesi sviluppati grazie a misure volte a ridurre la prevalenza della trichinosi nei suini. La trichina nella selvaggina (o nella carne di maiale) può essere uccisa con una cottura accurata (temperatura interna > 62 °C) in tutte le parti della carne o a > 56 °C per > 15 min, con il congelamento < -15 °C per = 20 d o con la radiazione gamma.
TOXOCARIASI (LARVA MIGRANTE VISCERALE)
La toxocariasi, o larva migrante viscerale, è una sindrome causata dall’invasione dei tessuti extraintestinali umani da parte di larve di Ascaris spp. per le quali l’uomo non è l’ospite abituale dei vermi adulti. Toxocara canis, comunemente presente nei cani, è la specie più comunemente coinvolta; sono stati coinvolti anche Toxocara catis (gatti) e Belascaris procyonis (procioni). I cuccioli possono essere infettati per via transplacentare o trasmissiva. La gravidanza nei cani riattiva le infezioni latenti nella cagna. Gli animali che ospitano ascaridi adulti nell’intestino rilasciano un gran numero di uova nell’ambiente. Le uova diventano infettive dopo 3-4 settimane e sono altamente resistenti alle condizioni ambientali difficili. Le uova di Toxocara possono rimanere infettive per mesi o anni. L’infezione umana è dovuta all’ingestione di uova provenienti da terreno contaminato dalle feci, come può accadere, ad esempio, nei bambini affetti da pica. La trasmissione diretta dagli animali domestici all’uomo non avviene, perché le uova devono maturare nel terreno prima di diventare infettive.
Negli animali giovani, le uova ingerite si schiudono nell’intestino e le larve migrano attraverso i tessuti extraintestinali, compresi fegato e polmoni. Le larve inducono la tosse e vengono ingerite, per poi maturare in adulti nell’intestino tenue e completare il ciclo vitale, che assomiglia a quello di A lumbricoides nell’uomo. Negli animali più anziani, nell’uomo e in altri ospiti come topi o ratti, le larve si schiudono anche dalle uova ingerite e invadono i tessuti extraintestinali, ma le larve non sono in grado di maturare completamente e possono continuare a persistere e migrare nei tessuti come larve di “secondo stadio” per = 6 mesi. Se queste larve di secondo stadio vengono ingerite da un cane o da un gatto, le larve possono completare il loro ciclo vitale e svilupparsi in vermi intestinali adulti. I granulomi eosinofili causati dalla toxocariasi coinvolgono più spesso il fegato o i polmoni; è stato segnalato anche il coinvolgimento di cervello, occhi, muscoli e pelle.
La toxocariasi rimane una notevole malattia zoonotica in Italia. È più comune tra i bambini che hanno contatti stretti con animali domestici o che giocano in terreni contaminati da feci. La contaminazione del suolo con le uova di Toxocara è un fattore importante che contribuisce alla trasmissione di questa malattia. Il rischio di infezione può essere ridotto al minimo garantendo una corretta igiene degli animali domestici, compresa la sverminazione di routine.
Il Ministero della Salute italiano e le autorità sanitarie regionali hanno regolarmente sottolineato l’importanza che i proprietari di animali domestici adottino misure preventive per ridurre il rischio di toxocariasi. I protocolli di sverminazione degli animali domestici e le cure veterinarie regolari sono raccomandati, soprattutto nelle famiglie con bambini piccoli.
Risultati clinici e di laboratorio
La larva migrante viscerale si manifesta prevalentemente nei bambini di età inferiore ai 7 anni e può essere associata a pica. La maggior parte dei casi sembra essere asintomatica. Quando sono presenti, i sintomi sono variabili e dipendono dagli organi coinvolti, ma possono includere febbre, tosse o respiro affannoso e rash orticarioide o noduli cutanei. L’epatomegalia è relativamente comune. Splenomegalia, linfoadenopatia ed evidenza di miocardite sono meno comuni.
Una marcata leucocitosi, che talvolta supera i 100.000 leucociti/ul, e l’ipereosinofilia sono comuni nella larva migrante viscerale. Possono verificarsi ipergammaglobulinemia policlonale e anticorpi anti-A o anti-B contro gli antigeni dell’isoemagglutinina (che reagiscono in modo incrociato con gli antigeni larvali di T canis). Può verificarsi una pleocitosi eosinofila del liquido spinale con coinvolgimento del sistema nervoso centrale. In un terzo dei pazienti si possono riscontrare anomalie radiografiche del torace. La sierologia per Toxocara può essere utile per confermare la diagnosi, ma occorre ricordare che in alcune popolazioni la prevalenza di fondo della sieropositività in pazienti senza larve migratorie viscerali clinicamente evidenti può essere elevata. L’identificazione delle larve in campioni di biopsia tissutale è diagnostica, ma non sensibile. L’esame delle feci non è solitamente utile.
La larva migrante viscerale oculare merita un’attenzione particolare. L’infezione oculare da larve di Toxocara si presenta di solito come un reperto solitario in pazienti senza una storia nota di larva migrante viscerale e senza sintomi o segni sistemici multifocali concomitanti. Il reperto oculare è tipicamente una massa infiammatoria eosinofila unilaterale posteriore o periferica. Le sierologie possono essere negative. La lesione oculare può essere scambiata per un retinoblastoma.
Trattamento
Nessuna terapia specifica si è dimostrata efficace. In molti casi, i sintomi sono auto-limitati e il trattamento sintomatico di supporto è tutto ciò che è necessario. Il trattamento con una serie di agenti antielmintici è stato provato con successo limitato. Questi agenti includono albendazolo, tiabendazolo, mebendazolo, dietilcarbamazina o ivermectina. I corticosteroidi possono essere utili in alcuni pazienti, in particolare le applicazioni sottocongiuntivali nella larva migrante viscerale oculare.
Prevenzione e prognosi
I cuccioli, i gattini, i cani e i gatti domestici, soprattutto se gravidi o in fase di allattamento, devono essere sottoposti a screening e trattati come necessario per prevenire la trasmissione all’uomo. La pica deve essere prevenuta. La maggior parte dei casi è auto-limitata, anche se i sintomi possono persistere da mesi a diversi anni.
DRACUNCULIASI
La dracunculiasi, o infezione da verme d’India, è causata dall’infezione da parte del nematode tessutale Dracunculus medinensis. Il parassita è stato ampiamente distribuito nel subcontinente indiano, nella penisola arabica e in alcune aree dell’Africa occidentale e centrale a nord dell’equatore. L’infezione umana si acquisisce bevendo acqua contenente piccoli copepodi (Cyclops spp.; “pulci d’acqua”) che trasportano le larve infettive del terzo stadio. Le larve migrano nel tessuto connettivo sottocutaneo, di solito nelle estremità inferiori, dove si sviluppano in vermi adulti durante un lungo periodo di incubazione che può durare fino a un anno. La femmina adulta può raggiungere i 60-80 cm di lunghezza. Quando le estremità sono esposte all’acqua, la testa della femmina gravida sporge attraverso un’ulcerazione nell’estremità dell’ospite, un’ansa dell’utero prolassa e scarica nell’acqua un gran numero di larve al primo stadio. Queste vengono ingerite dai copepodi per completare il ciclo vitale.
Un programma di eradicazione attivo da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha portato a una drastica riduzione dell’incidenza della dracunculiasi in tutto il mondo. Poiché non è stato riconosciuto alcun serbatoio non umano, la malattia potrebbe essere eradicabile nel prossimo futuro.
Risultati clinici
Un’ulcerazione cutanea cronica periferica, da cui può sporgere il verme, è il segno distintivo della dracunculiasi. Una papula locale dolorosa, pungente o bruciante può essere la prima indicazione di un’ulcerazione imminente. Sintomi generalizzati come febbre, nausea, vomito, dispnea, orticaria o prurito o edema periorbitale possono essere associati allo sviluppo di un’ulcerazione. Le ulcere del piede spesso impediscono la deambulazione e possono causare deformità di lunga durata e infezioni secondarie (compresa l’infezione dell’articolazione della caviglia o del ginocchio). Anche il tetano può complicare la dracunculiasi. I vermi morti o morenti possono provocare intense reazioni infiammatorie. La diagnosi nelle aree endemiche si basa sui risultati clinici tipici.
Trattamento
Non è disponibile una terapia antielmintica specifica per uccidere i vermi adulti. La rimozione meccanica dei vermi è stata praticata per secoli. Il trattamento generale si concentra sul controllo delle complicanze, compreso il riposo a letto, l’elevazione dell’estremità interessata, la cura della ferita e la terapia antibatterica per le infezioni batteriche secondarie della ferita. Il metronidazolo, 250 mg per via orale 3 volte al giorno, il mebendazolo, 400-800 mg per via orale al giorno, o il tiabendazolo 25 mg/kg due volte al giorno possono essere utili per favorire l’espulsione del verme, così come l’immersione dell’arto colpito in acqua più volte al giorno.
Prevenzione
L’acqua potabile non contaminata è la chiave per la prevenzione della dracunculiasi. Il programma di prevenzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità si è concentrato sulla fornitura di acqua potabile pulita utilizzando pozzi a tubo, pompe a mano o cisterne, trattando le forniture di acqua potabile con temefos (per eliminare i copepodi) o facendo bollire l’acqua. L’acqua può anche essere filtrata per rimuovere le particelle > 100 5m.
Misure preventive in Italia
Oltre alle misure preventive generali citate, come evitare i terreni contaminati e la corretta preparazione degli alimenti, le campagne di salute pubblica in Italia si sono concentrate sul miglioramento degli standard igienici per la produzione alimentare e la cura degli animali. I programmi educativi mirano anche a informare il pubblico sui rischi potenziali delle infezioni da nematodi, in particolare quelle di natura zoonotica.
BOX 1. Nematodi patogeni per l’uomo1
| Intestinale
Abitanti dei tessuti
Altri nematodi dei tessuti
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| 1 La presenza di un particolare nematode dipende molto dalla posizione geografica. Ad esempio, i nematodi che vivono nei tessuti sono poco comuni o inesistenti negli Stati Uniti. |
RIQUADRO 2. Trattamento di selezionate infezioni da nematodi intestinali
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| Prima scelta | Seconda scelta |
| Ascariasi |
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| Enterobiasi |
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| Anchilostoma |
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| Strongiloidiasi |
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| Tricuriasi |
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| 1Ancylostoma, anchilostoma del “Vecchio Mondo”: Necator, anchilostoma del “Nuovo Mondo”. | ||