Elementi essenziali della diagnosi
- Parassiti del sangue: dimostrazione di uova nelle feci, nelle urine o nella biopsia rettale
- Parassiti del fegato: dimostrazione della presenza di uova nelle feci
- Influenze intestinali: dimostrazione di vermi adulti o uova nelle feci
- Parassiti polmonari: dimostrazione di uova nell’espettorato o nelle feci
Tutte le specie di trematodi parassiti dell’uomo sono digenetiche. La riproduzione sessuale nel trematode adulto è seguita dalla moltiplicazione asessuata nello stadio larvale. La maggior parte delle specie di trematodi adulti ha una ventosa orale e ventrale. I cicli vitali dei trematodi che sono importanti patogeni per l’uomo sono simili tra le cinque specie principali. Le uova sono escrete nelle feci dell’ospite, si schiudono in acqua dolce e richiedono un ospite primario nelle lumache prima che si verifichi l’infezione nell’uomo. L’infezione da Trematodi può essere classificata in quattro gruppi generali in base all’habitat finale dei parassiti adulti nell’uomo: parassiti del sangue, parassiti del fegato, parassiti intestinali e parassiti polmonari (Tabella 1).
SINDROMI CLINICHE
INFEZIONE DA PARASSITI DEL SANGUE (SCHISTOSOMIASI)
Considerazioni generali
L’habitat finale dei parassiti del sangue è il sistema venoso del mesentere intestinale o della vescica urinaria.
In Italia, la schistosomiasi è associata principalmente ai migranti provenienti dall’Africa subsahariana, dove la malattia è endemica. Uno studio condotto in cinque grandi centri di malattie infettive in Italia ha rivelato che un numero significativo di casi diagnosticati riguarda migranti di sesso maschile, con un’età media di 26 anni. La prevalenza tra questo gruppo è stata rilevata essere di circa il 21,2%.
Epidemiologia
Si stima che la schistosomiasi sia presente in oltre 200 milioni di persone in tutto il mondo ed è endemica in Asia, Africa, Sud America e altre parti del mondo in cui la popolazione è impegnata nell’agricoltura d’acqua dolce. Si stima che il numero totale di individui infetti negli Stati Uniti sia superiore a 500.000, e che questi casi si verifichino soprattutto negli immigrati provenienti da Sud America, Asia e Caraibi. La malattia non può diffondersi negli Stati Uniti perché la lumaca specifica che funge da ospite intermedio non esiste ancora negli Stati Uniti. A differenza della maggior parte degli altri trematodi patogeni per l’uomo, gli schistosomi adulti hanno sessi separati. La femmina risiede in un solco creato dal ripiegamento dei bordi laterali del maschio.
Ciascuna delle cinque specie di schistosomi patogeni per l’uomo ha una distribuzione geografica specifica, come segue: Schistosoma mansoni, penisola araba, Africa, Caraibi e Sud America; Schistosoma haematobium, Medio Oriente e Africa; Schistosoma japonicum, Giappone, Cina e Filippine; Schistosoma mekongi, Sud-Est asiatico; Schistosoma intercalatum, Africa occidentale e centrale. La distribuzione geografica specifica dipende dalla presenza di uno specifico ospite intermedio di lumaca.
Microbiologia e patogenesi
Il ciclo di vita delle cinque principali specie di parassiti del sangue è il seguente: i vermi adulti (1-2 cm di lunghezza) abitano il sistema venoso del mesentere o della vescica urinaria; la riproduzione sessuata dà luogo a uova dalla forma caratteristica che vengono escrete nelle feci; le uova si schiudono in acqua dolce, rilasciando miracidi ciliati e mobili, che penetrano nel corpo della lumaca che funge da ospite intermedio (per ogni specie di verme sanguigno esistono una lumaca specifica e una distribuzione geografica); all’interno della lumaca, i miracidi si moltiplicano asessualmente e, 4-6 settimane dopo, emergono centinaia di cercarie a coda forcuta; le cercarie penetrano nella pelle umana, perdono la coda e si trasformano in schistosomi che migrano verso i polmoni e il fegato dove avviene la maturazione; circa 6 settimane dopo, il verme adulto maturo migra verso il suo habitat finale nel sistema venoso. La vita media dei vermi adulti nell’uomo è stimata in 5-10 anni.
Risultati clinici
I tre diversi stadi (cercarie, vermi maturi e uova) del verme del sangue nell’uomo danno luogo a tre principali sindromi patologiche in ordine cronologico: dermatite (prurito dei nuotatori), febbre e disturbi costituzionali (febbre di Katayama) e infine malattia fibro-ostruttiva cronica (Box 88-1).
Segni e sintomi
La dermatite (prurito dei nuotatori) è la forma acuta della schistosomiasi ed è caratterizzata da un’eruzione cutanea pruritica e papulare che di solito si manifesta entro 1-3 giorni dalla penetrazione delle cercarie. Il prurito dei nuotatori si manifesta raramente dopo l’esposizione primaria ed è più comune nei soggetti che sono stati sensibilizzati da un’esposizione precedente.
La febbre di Katayama si verifica 4-8 settimane dopo la penetrazione della pelle nell’uomo e coincide con la produzione di uova da parte dei parassiti. La febbre di Katayama è più grave dopo l’infezione da S japonicum, ma occasionalmente si verifica in pazienti infettati da S mansoni e raramente da S haematobium. I pazienti presentano un esordio acuto di febbre, brividi, cefalea e tosse. I reperti fisici spesso includono linfoadenopatia ed epatosplenomegalia. L’eosinofilia è comune. I sintomi di solito scompaiono entro poche settimane dall’esordio, ma raramente può verificarsi il decesso, di solito in associazione all’infezione da S japonicum. La febbre di Katayama può essere il risultato della formazione di un immunocomplesso a seguito di una massiccia sfida antigenica dovuta all’esposizione alle uova del parassita.
Nella schistosomiasi cronica fibro-ostruttiva, il danno tissutale è dovuto alla risposta infiammatoria cronica alla deposizione delle uova. Ne consegue una malattia granulomatosa cronica e, infine, una fibrosi. Il fegato e l’intestino sono i siti più comunemente colpiti nei pazienti con infezione causata da S mansoni, S japonicum, S mekongi o S intercalatum. I pazienti spesso accusano dolori addominali cronici e diarrea. Nel fegato, la fibrosi può provocare ipertensione portale, epatosplenomegalia, varici esofagee ed emorragia da varici. I test di funzionalità epatica di solito rimangono normali per un lungo periodo di tempo dopo l’infezione. Nei casi cronici non trattati, possono verificarsi disfunzione epatica, ittero, ascite e insufficienza epatica.
Nei pazienti con infezione da S haematobium, i parassiti sono localizzati nel plesso vescicolare e si verifica una formazione granulomatosa nella vescica e negli ureteri. L’ematuria è il disturbo più comune. In caso di infezione prolungata, possono verificarsi fibrosi, ostruzione ureterale e insufficienza renale cronica. La frequenza del cancro alla vescica può essere maggiore nei pazienti con infezione cronica da S haematobium.
La schistosomiasi polmonare può manifestarsi in pazienti con cirrosi epatica avanzata e ipertensione portale. Lo sviluppo di shunt portosistemici consente alle uova del parassita di bypassare il fegato e di entrare nella circolazione polmonare. I pazienti con S haematobium possono anche sviluppare una schistosomiasi polmonare; le uova possono entrare nella vena cava inferiore dal plesso vescicolare e penetrare nel sistema venoso polmonare.
Nei pazienti affetti da S japonicum, circa il 3% sviluppa una schistosomiasi del sistema nervoso centrale, che si manifesta con lesioni che occupano spazio e che possono causare convulsioni focali. Raramente, lesioni granulomatose derivanti da uova ectopiche nella vascolarizzazione del midollo spinale possono causare mielite trasversa.
Risultati di laboratorio
I risultati di laboratorio più comuni riscontrati nei pazienti affetti da schistosomiasi includono eosinofilia, ematuria, anemia e, nell’infezione cronica in fase terminale, test di funzionalità epatica anormali, creatinina sierica elevata e uremia. La diagnosi viene stabilita identificando le caratteristiche uova di schistosoma nelle feci, nelle urine o in un campione di biopsia rettale. I test cutanei o i test sierologici sono utili per gli studi epidemiologici, ma non sono diagnostici di infezione attiva.
Diagnosi differenziale
La schistosomiasi epatica può assomigliare a qualsiasi processo che causa epatosplenomegalia cronica e ipertensione portale, tra cui la cirrosi alcolica, la malattia di Wilson, l’infezione cronica da epatite C e molte altre condizioni. La S haematobium deve essere differenziata dal cancro della vescica o dell’uretere, dalla malattia da reflusso e da altre sindromi che causano ematuria o insufficienza renale cronica.
Il trattamento
Il trattamento per i pazienti affetti da schistosomiasi è illustrato nel Riquadro 88-2. Il praziquantel è una terapia sicura ed efficace per tutte le cinque specie di schistosoma che infettano l’uomo. Le uova possono essere rilasciate per un certo periodo di tempo dopo il trattamento e, per garantire l’eradicazione, è necessario effettuare un esame delle feci o delle urine di controllo diversi mesi dopo la terapia.
Il trattamento della schistosomiasi in Italia prevede tipicamente l’uso di praziquantel, che viene somministrato in un ciclo di tre giorni o in una singola dose. Tuttavia, la tempestività della diagnosi è problematica; il ritardo mediano per la diagnosi dopo l’arrivo in Italia è risultato essere di 31 mesi, con molti pazienti che presentano sintomi avanzati prima di ricevere le cure.
Prognosi
La prognosi della schistosomiasi è eccellente nei pazienti che vengono trattati prima che si sviluppi una malattia epatica o renale in fase terminale. In questi pazienti, la prognosi dipende dall’entità della malattia degli organi finali.
Prevenzione
L’unico mezzo di prevenzione efficace è evitare il contatto con l’acqua dolce nelle aree in cui la schistosomiasi è endemica.
Le misure preventive sono attualmente incentrate sullo screening sierologico dei migranti provenienti da regioni endemiche. Questa strategia è stata riconosciuta come più efficace della diagnosi passiva, potendo curare fino all’86,3% degli individui trattati. Il sistema sanitario italiano continua ad adattare il proprio approccio per migliorare la diagnosi precoce e l’accessibilità alle cure per questa patologia.
Per ulteriori informazioni, è possibile consultare il sito web del Ministero della Salute italiano sulle malattie infettive Ministero della Salute.
INFEZIONI DA PARASSITI DEL FEGATO (CLONORCHIASI, OPISTOFORCHIASI E FASCIOLIASI)
Considerazioni generali
L’ultimo habitat comune per i vermi epatici sono i dotti biliari. I vermi epatici che sono la causa più comune di infezioni umane sono Clonorchis sinensis (clonorchiasi), Opisthorchis spp. (opistorchiasi) e Fasciola hepatica (fascioliasi).
Il C sinensis (verme del fegato cinese o orientale) è un verme piatto e allungato (~ 15 mm ( 3 mm) che abita i capillari biliari distali. Gli esseri umani sono ospiti accidentali e l’infezione è endemica in Cina, Hong Kong, Corea e nel Sud-Est asiatico. Le uova eliminate nelle feci vengono poi ingerite dall’ospite intermedio specifico della lumaca. Dopo l’ingestione, le uova si schiudono in miracidi. Questi organismi si moltiplicano e producono un numero estremamente elevato di cercarie che escono dalla lumaca e penetrano nella pelle dei pesci d’acqua dolce. Una volta che le cercarie sono sulla pelle del pesce, si incistano come metacercarie, che sono infettive per l’uomo. L’uomo e i mammiferi che si nutrono di pesce acquisiscono l’infezione ingerendo pesce crudo o poco cotto che contiene metacercarie. Dopo l’ingestione, le metacercarie si esacerbano nel duodeno dell’uomo e passano attraverso l’ampolla di Vater, dove i parassiti maturano in adulti nei dotti biliari.
O felineus e altre specie sono endemiche nel sud-est asiatico, nell’Europa orientale e in Russia e sono comuni parassiti epatici di cani e gatti che possono essere trasmessi all’uomo. Il ciclo vitale è simile a quello di C sinensis.
La F hepatica è un parassita epatico comune negli ovini e nei bovini ed è endemica in Sud America, Europa, Africa, Australia e Cina. Gli esseri umani sono ospiti accidentali. Le uova si depositano nel sistema biliare e vengono escrete nelle feci. In acqua dolce, le uova si schiudono e i miracidi devono raggiungere e penetrare nel loro ospite specifico, la lumaca, entro 8 ore. Le cercarie emergono dalle lumache e si incistano sulle piante acquatiche e talvolta nel terreno. Le piante vengono consumate dall’uomo, dalle pecore o dal bestiame. Gli organismi si estirpano nel duodeno. Le larve penetrano attraverso la parete intestinale nel peritoneo, penetrano attraverso la capsula del fegato e migrano verso i dotti biliari.
Le infezioni da parassiti epatici come la clonorchiasi e l’opistoforchiasi non sono comunemente segnalate in Italia, poiché queste malattie sono principalmente endemiche dell’Asia. Tuttavia, la fascioliasi è stata riscontrata in alcune regioni a causa del consumo di piante acquatiche contaminate. Il trattamento per la fascioliasi prevede in genere il triclabendazolo, che è efficace contro i parassiti adulti.
In Italia, la consapevolezza e la ricerca sulle infezioni da parassiti epatici sono limitate rispetto ad altri Paesi europei. Le autorità sanitarie italiane sottolineano l’importanza di educare il pubblico sui rischi associati al consumo di pesce d’acqua dolce crudo o poco cotto e di piante acquatiche che possono ospitare questi parassiti.
Risultati clinici
La maggior parte dei pazienti con infezioni da C sinensis e O felineus è asintomatica (Box 1). In caso di infezione grave, possono verificarsi ostruzione biliare e colangite. La frequenza del colangiocarcinoma può essere aumentata nei pazienti con infezione cronica da C sinensis. La diagnosi dipende dalla dimostrazione delle caratteristiche uova nelle feci.
A differenza della clonorchiasi o dell’opistoforchiasi, i pazienti parassitati da F hepatica sono di solito sintomatici e si distinguono due fasi cliniche dell’infezione. Nella fase iniziale, i sintomi corrispondono alla migrazione epatica delle larve e i pazienti accusano febbre, dolore al quadrante superiore destro, epatomegalia ed eosinofilia. I sintomi acuti si attenuano con l’ingresso delle larve nei dotti biliari e la maggior parte dei pazienti diventa asintomatica in questa fase successiva dell’infestazione. L’ostruzione biliare, la colangite o la cirrosi biliare possono verificarsi raramente in caso di forte infestazione. La diagnosi definitiva viene fatta identificando le caratteristiche uova nelle feci o nella bile. Un test sierologico positivo suggerisce l’infezione. La tomografia computerizzata del fegato può mostrare piccoli noduli e tratti tortuosi creati dalle larve in migrazione.
Diagnosi differenziale
Nella fase acuta dell’infezione da F hepatica, i pazienti possono assomigliare a quelli con colangite acuta, colecistite, ascesso epatico o infezione da Neisseria gonorrhoeae (sindrome di Fitz-Hugh e Curtis). Tuttavia, la presenza di eosinofilia suggerisce un’infezione da F hepatica.
Trattamento
Il praziquantel è una terapia efficace per i pazienti sintomatici con infezione da C sinensis o O felineus. Il bitionolo è il farmaco di scelta per l’infezione da F hepatica (Box 2).
Prognosi
La prognosi dei pazienti trattati con infezione da parassiti del fegato è eccellente.
Prevenzione
Evitare il consumo di pesce d’acqua dolce crudo o poco cotto è l’unico mezzo efficace di prevenzione dell’infezione da C sinensis o O felineus. Gli individui dovrebbero evitare il consumo di piante acquatiche ed erbe poco cotte nelle aree in cui la F hepatica è endemica.
Le misure preventive in Italia includono la corretta cottura degli alimenti e il mantenimento di buone pratiche igieniche per ridurre il rischio di infezione. La Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali fornisce linee guida e aggiornamenti su queste infezioni SIMIT.
INFEZIONE DA PARASSITI INTESTINALI (FASCIOLOPSIOSI)
Considerazioni generali
L’habitat finale dei parassiti intestinali è l’intestino tenue. Il Fasciolopsis buski è endemico in Estremo Oriente e nel Sud-Est asiatico. Le uova vengono espulse nelle feci, si sviluppano in cercarie in acqua dolce e si incistano sulle piante d’acqua dolce. Dopo il consumo da parte dell’uomo, gli organismi escono nell’intestino e maturano in vermi adulti che misurano 2-8 cm ( 1-2 mm). Risiedono nella parte superiore dell’intestino tenue, dove si attaccano alla mucosa.
La fasciolopsiosi è rara in Italia, ma può verificarsi attraverso il consumo di fonti alimentari contaminate. Il trattamento per questa infezione prevede in genere l’uso di praziquantel o albendazolo, efficaci contro varie infezioni da trematodi.
La ricerca sui vermi intestinali è limitata, con pochi casi segnalati ogni anno. Le campagne di sensibilizzazione volte a educare le popolazioni a rischio sui pericoli del consumo di piante acquatiche crude sono essenziali per la prevenzione. Le autorità sanitarie italiane monitorano gli standard di sicurezza alimentare per ridurre al minimo i potenziali focolai di trematodi di origine alimentare.
Risultati clinici e di laboratorio
La maggior parte dei pazienti è asintomatica, ma, in caso di forte infezione, possono comparire dolori addominali, diarrea e, occasionalmente, malassorbimento (Box 1). La diagnosi può essere fatta attraverso la dimostrazione delle caratteristiche uova o dei vermi adulti nelle feci.
Diagnosi differenziale
La maggior parte dei pazienti è asintomatica e la diagnosi differenziale è quella di pazienti con diarrea e dolore addominale causati da batteri e altri parassiti.
Trattamento
Il praziquantel è una terapia efficace per i parassiti intestinali (Box 2).
Prognosi
La prognosi è eccellente.
Prevenzione
I soggetti che risiedono in aree endemiche dovrebbero evitare il consumo di piante ed erbe acquatiche poco cotte.
Per informazioni più dettagliate sui parassiti intestinali e sulla loro gestione in Italia, consultare le risorse dell’Istituto Superiore di Sanità.
INFEZIONE DA PARASSITI POLMONARI (PARAGONIMIASI)
Considerazioni generali
Il Paragonimus westermani è endemico nel subcontinente indiano dell’Estremo Oriente, in America centrale e meridionale e in Africa occidentale. I parassiti polmonari umani producono uova nell’espettorato che vengono ingerite, escrete nelle feci e maturano in acqua dolce in miracidi, che penetrano nelle lumache. Le cercarie mature escono dalla lumaca, penetrano nei gamberi e nei granchi d’acqua dolce e si incistano. L’infezione nell’uomo avviene dopo l’ingestione di crostacei d’acqua dolce crudi, poco cotti o marinati. Dopo l’ingestione, gli organismi si estirpano nel duodeno, penetrano attraverso la parete intestinale, entrano nella cavità peritoneale, attraversano il diaframma nello spazio pleurico ed entrano nei polmoni dove maturano in vermi che misurano 7-15 mm ( 5-8 mm). La presenza di uova ectopiche nel cervello può provocare lesioni che occupano spazio e convulsioni focali.
La paragonimiasi non è comunemente segnalata in Italia; tuttavia, può verificarsi attraverso il consumo di crostacei poco cotti o di carne di cinghiale che ha ingerito crostacei infetti. Il trattamento della paragonimiasi comprende generalmente praziquantel o triclabendazolo.
I ricercatori italiani hanno sottolineato la necessità di una maggiore sensibilizzazione nei confronti della paragonimiasi a causa della sua potenziale errata diagnosi come tubercolosi, soprattutto perché entrambe le condizioni possono presentare sintomi respiratori simili.
Risultati clinici
Molti pazienti con infezione minima o moderata sono asintomatici (Riquadro 88-1). In caso di infezioni acute, i pazienti sintomatici presentano tosse produttiva di espettorato marrone o emottisi ed eosinofilia. Un’infezione pesante non trattata può progredire verso la bronchite cronica o la bronchiectasia con produzione di espettorato di grande volume, dolore toracico pleuritico, versamento pleurico e ascesso polmonare. La diagnosi viene fatta identificando le caratteristiche uova nell’espettorato o nelle feci. Una sierologia positiva può essere utile per la diagnosi di infezione ectopica. La diagnosi deve essere sospettata anche nei soggetti che non risiedono in aree endemiche, ma che hanno una storia di consumo di crostacei poco cotti importati da aree endemiche.
Diagnosi differenziale
La paragonimiasi polmonare assomiglia a un’infezione batterica cronica, a un’infezione micobatterica o a un carcinoma del polmone. La presenza di eosinofilia in questi pazienti che risiedono o hanno viaggiato in un’area endemica dovrebbe suggerire la diagnosi di paragonimiasi.
Trattamento
Il praziquantel è una terapia efficace (Box 2).
Prognosi
La prognosi è eccellente nei pazienti che vengono trattati prima dello sviluppo di bronchite cronica o bronchiectasie.
Prevenzione
Gli individui dovrebbero evitare il consumo di crostacei d’acqua dolce crudi o poco cotti provenienti da aree in cui P westermani è endemico.
Le misure preventive in Italia si concentrano sull’educazione ai rischi associati al consumo di frutti di mare e animali selvatici crudi o poco cotti. Le autorità sanitarie incoraggiano le corrette tecniche di cottura per eliminare le potenziali infezioni.
Per ulteriori informazioni sulla paragonimiasi e sulle misure preventive, è possibile visitare le risorse dell’Organizzazione Mondiale della Sanità OMS.
Tabella 1. Importanti trematodi parassiti dell’uomo.
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| Ospite intermedio |
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| Tipo | Infezione | Specie | Primaria | Secondaria | Sito parassitario nell’uomo |
| Sangue | Schistosomiasi | S mansoni | Lumache | Nessuna | Vene mesenteriche inferiori |
| Fegato | Clonorchiasi | C sinensis | Lumache | Pesce | Dotti biliari |
| Intestinale | Fasciolopsiasi | F buski | Lumache | Piante d’acqua dolce | Piccolo intestino |
| Polmone | Paragonimiasi | P westermani | Lumache | Granchi e gamberi di fiume | Polmoni |
RIQUADRO 1. Segni e sintomi dell’infezione da Trematodi
| Trematode | Più comune | Meno comune |
| Influenze del sangue |
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| Schistosomiasi epatica |
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| Parassiti intestinali |
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|
| Parassiti polmonari |
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RIQUADRO 2. Trattamento delle infezioni da Trematodi
| Specie | Prima scelta | Seconda scelta |
| S mansoni |
| Oxamniquina, 15 mg/kg in dose singola. Infezione di origine africana, 20 mg/kg al giorno × 3 giorni |
| S haematobium |
| Metrifonato, 7,5 mg/kg in dose singola, settimanale × 2 settimane |
| S intercalatum |
| Nessuna terapia alternativa soddisfacente |
| S japonicum S mekongi |
| Nessuna terapia alternativa soddisfacente |
| C sinensis |
| Nessuna terapia alternativa soddisfacente |
| F hepatica |
| Nessuna terapia alternativa soddisfacente |
| F buski |
| Nessuna terapia alternativa soddisfacente |